文：嘉興

半夜三點多，我正待在辦公室教新來的護士如何處理一些緊急的情況，一樓突然間就傳來了救護車的聲音，随着一陣雜亂聲響起，我明白今晚休閑的時光可能要結束了。

果不其然，三分鐘後另一個急診醫生打電話給我，讓我下去幫忙，這位急診醫生是消化科主任，今年剛上來的，年齡43歲，工作能力很強，有時候我不得不佩服他的敬業。

我挂斷電話後立即帶着護士走了下去，剛走到急診室外，我就看到一個男人躺在轉運床上“哎喲，哎喲”地叫喚着，最吸引我的還是他那大的像氣球一樣的肚子，如果不是一個男人躺在上面，我還以為是婦女要分娩了。

主任看到我立即招呼我過去，然後說：“家屬說患者半夜2:30分突然發作急性腹痛，昨天夜裡他和一幫朋友喝酒吃宵夜吃到淩晨一點多，你看看是什麼情況”。

我走近這位“大腹便便”的患者，患者姓張，今年46歲，我問他：“你肚子一直那麼大嗎”？他很疼，但是也咬着牙關回答：“很多年了，吃太多了”。

然後，我輕輕用手碰了一下他的肚子，他立馬大叫了起來，我心想這下問題嚴重了，根本不好判斷他是什麼問題，半夜在急診最怕遇到腹痛，可能是胃腸炎、也可能是胃腸癌、還有可能根本不是胃腸的問題，可能是心肺甚至是大腦的問題。

搖搖頭，我對主任說：“先去做個心電圖吧，不要又來一個心梗誤診”。就在前不久，我的同事因為沒能及時做心電圖導緻一位患者離世，背上了官司。

消化科主任點點頭說：“你幫他做心電圖，我去準備CT”。心電圖做的很快，我粗略掃了一眼，ST波段沒問題，排出心梗。

随後，我又将患者推到了急救室開始給他做查體，我和消化科主任一起摸他的肚子，感覺就像在摸牆壁一樣，等摸到肚臍上一點的位置時，患者又忍不住的叫出了聲。主任立即停止了行動，然後跟我說：“看出什麼了沒有”？

我說：“可能是急性腹膜炎，急性腹膜炎的典型表現”。主任點點頭說：“這可能是膽結石、胃穿孔、急性胰腺炎引起的，具體是什麼問題還得看影像”。這時之所以不做B超，就是因為患者的肚子太大了，即使做了B超也看不清楚東西。

除此以外，我給患者抽了血拿去化驗，就怕碰到了急性胰腺炎，結果驗血報告還挺正常的。

随着可能性一個一個被排出，消化道主任和我說：“去做個CT吧，因該是胃的問題”，我不由的佩服了起來，我還在想會不會是盲腸問題時，主任已經有七八分把握了，這就是時間和經驗的積累啊。

很快，CT也做完了，主任看了以後立即倒吸一口涼氣，原來患者的隔下出現了遊離氣體，這隻有一個結論，那就是胃穿孔了。

正常人的腹腔是封閉的，因此很少會有氣體，就算有也不會像這位患者那麼明顯，而它和胃穿孔又有什麼關系呢？胃和外界是直接相連的，所以胃裡面有一份是空氣，當胃穿孔時，橫膈中的負壓就會把氣體吸到下面，然後在CT上就會呈現一塊緻密的黑色陰影。

那胃穿孔嚴重嗎？

答案是很嚴重。

尤其是這位患者幾小時前還吃了宵夜、喝了酒，那更是嚴重上的眼中，我們已經預料到患者的腹腔現在是什麼模樣了，可能有大量的胃酸、食物、酒精流出來了，因此才會造成這麼嚴重的腹膜刺激征。

接下來的事就隻能交給消化科主任和外科了，這位患者被送到外科後立即送入了手術室，據說切開腹腔的時候，外科醫生都吓了一跳，他們沖洗了兩三個小時，才完全将患者的腹腔沖洗幹淨，再加上患者本身就很肥胖，那些黃黃的脂肪也阻礙着手術的進展，後來外科醫生沒辦法，隻能幫他切除了二十斤的脂肪，最終才艱難的完成了胃部分切除手術。

由于手術難度太大，手術結束後這位患者就被送到了我們醫院的重症監護室。

後來，消化道主任和我說，這位患者的胃潰瘍很嚴重，看樣子得有個五六年的時間了，本來那個潰瘍就已經不堪重負，然後當晚他又吃的比較多，然後就把胃潰瘍撐破了，除了胃潰瘍以外這位患者還有一些十二指腸潰瘍，消化科主任表示：“這家夥能活到現在都是奇迹，沒發生癌症都要燒高香了”。

事後，同事給他聯用了一些PPI抑制劑，主要是抑制在這位患者的胃酸，以免胃酸再去刺激剛修複好的傷口，再次誘發胃潰瘍。胃潰瘍治療之所以麻煩，就是因為胃酸會不斷刺激傷口，舉個簡單的例子，你占了一個口腔潰瘍，如果你将其淡忘，可能三天就好了，如果你不斷的舔它、刺激它，可能一個星期以後還在。

抑制了胃酸後，我的同事還給他檢查了有沒有幽門螺杆菌的問題，等全套弄完，這位患者也從ICU轉到了普通病房，然後住了一個多月就出院了，據說他出院的時候已經瘦了五六十斤了，一把鼻涕一把淚的感謝醫生救了他命還幫他減了肥。

在臨床上，90％的胃穿孔見于胃潰瘍的患者，我們的胃是一個很有彈性且充滿了肌肉的器官，因此一些外力是不容易導緻胃穿孔的，除非從内部打一個洞，而胃潰瘍就是這個洞，胃潰瘍越來越嚴重的同時就會導緻胃壁越來越薄，在年複一年的腐蝕下，最終胃穿孔出現，如果胃穿孔在前壁，消化液就會進入腹腔，引起腹膜刺激征，嚴重者會大出血死亡。

總結：

這樣的患者一年裡總得碰到個幾個，隻要檢查做得到位一般不會有生命危險，怕就怕查不清楚病因的，讓我們這些急診科醫生難以下手或無從下手，因此不斷的磨練自己的診斷技術還是很有必要的。

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