患者男32歲，上腹脹悶不适3個月，近日查胃鏡：慢性胃炎伴糜爛，病理：中度腸化生、輕度異型增生。

C13呼氣試驗陰性，但這是在服藥期間檢查的。當地醫生認為這檢查結果不準确，這種情況即使不是幽門螺杆菌感染也要殺菌藥來處理。（注：呼氣試驗前，抗生素類藥物要停藥4周以上，铋劑和奧美拉唑類及某些清熱解毒的中草藥、成藥要停藥2周一上，空腹3小時以上；否則會出現假陰性）

現在已服用藥物（左氧氟沙星片，克拉黴素片，替普瑞酮膠囊，蘭索拉唑 ）一個月，症狀有點減輕。

胃鏡檢查報告：

按照人的病史資料，可明确診斷為：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。

胃鏡檢查顯示胃窦前壁一片粘膜微微隆起，表面糜爛，邊界清楚；

局部活檢病理示：中度腸化生，輕度異型增生（非典型增生）。

目前公認胃癌發生過程：

慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸化生→非典型增生→胃癌。

此例病情已到了非典型增生階段。

腸化生，就是胃粘膜出現了象腸子一樣的細胞。它是胃粘膜長期慢性炎症發展到萎縮後機體的代償性表現，往往發生于老年人，是機體老化的表現。

該患者32歲就已經到中度腸化生了，年紀輕輕，胃已經老化，這是長期飲食不當、生活不規律或幽門螺杆菌感染等有關。

目前公認腸化生是胃癌前病變，在此基礎上可進一步發展為異型增生，再到胃癌。

腸化生分為輕中重度，又分為完全性和不完全性、大腸型和小腸型腸化生。

A．慢性淺表性胃炎(生理性); B，慢性淺表性胃炎(HP )；C，慢性萎縮性胃炎；D，腸上皮化生

目前的研究認為，不完全性和大腸型上皮化生容易發生癌變，小腸型腸化生一般不會癌變。但目前臨床上腸化生沒有進一步分型，隻用于科研，但研究發現不完全性、大腸型腸化生往往出現在中重度腸化病人。

病理示輕度非典型增生，這是胃癌前病變，較腸化生又進一步了。

非典型增生分為輕、中、重度，重度非典型增生依日本标準就是早期胃癌了。

據研究非典型增生的10 年癌變率：

輕度非典型增生2.5%～11%，

中度非典型增生14%～35%，

重度非典型增生 10%～83%。

但據研究胃粘膜剝離術治療後的病人，少數輕度非典型增生病人中已經存在了早期胃癌。

但在糜爛處的非典型增有時可能不是真正非典型增生，也就是說有可能因細胞炎症糜爛而引起的異變，經過治療後部分能夠好轉。

胃部病變局部微隆起，邊界清楚，病理示中度腸化生、輕度非典型增生，必須高度重視，建議正規治療3個月後精做胃鏡，就是做放大胃鏡，并染色，以仔細觀察病變情況，能更加精準活檢。

若3個月治療後局部病竈仍隆起，病變邊界清楚，活檢病理仍有輕中度非典型增生，對于32歲的患者，謹慎起見，最好做胃粘膜剝離術（EMR）。

胃粘膜剝離術，是微創治療，就是在胃鏡下把病變處胃粘膜整塊剝下來送病理檢查，既能明确病情，是早癌還是癌前病變；

又得到治療，如癌前病變或局限于粘膜層的早癌，胃粘膜剝離術後都能得到治愈。

但即使做了胃粘膜剝離術治療後，對于一個中度腸化生的患者，目前建議每年胃鏡複查一次，因為腸化生很可能是多竈性的（也就是說不是一個部位，取活檢或者EMR切除，不能保證100%），其它部位仍有癌變傾向。

到了中度腸化生目前的治療已難以逆轉了，穩定病情已不錯了。

幽門螺杆菌是引起胃慢性炎症、萎縮、腸化生的原因之一，當然并非唯一原因，還有其它很多原因，如遺傳、長期飲食不當、生活不規律工作壓力過大、藥物等等，而幽門螺杆菌無疑是一個重要原因！

如果幽門螺杆菌陽性必須首先予以根除，這對防止發生胃癌很重要。

C13呼氣試驗是在服藥期間檢查的，這不準确，待治療結束，停用抗生素1個月，停用其它胃藥最好二周後再做呼氣試驗，若陽性，再正規行根除幽門螺杆菌治療。

該患者目前服用“左氧氟沙星片、克拉黴素片、替普瑞酮膠囊、蘭索拉唑”治療一個月，其中替普瑞酮膠囊是一個胃粘膜保護劑，沒有殺幽門螺杆菌的作用，因此這是“三聯療法”而其中二個抗生素——左氧氟沙星、克拉黴素，耐藥率很高，在很多地區已高達35%左右，因此該方案殺菌效果根除率不會很高。

根除幽門螺杆菌，目前主張“四聯療法”2周，對難治多次根除失敗病人可适當延長療程，當然這也會增加副作用，“三聯療法”已經淘汰。

所謂四聯療法即：

兩種抗生素 一種铋劑 一種質子泵抑制劑（拉唑類），一日兩次，療程10-14天。

1. 目前不要再根除幽門螺杆菌治療了。距現在三個月并停用胃藥2周後再做呼氣試驗，若陽性再正規治療。

2. 目前進行以下治療：

雷貝拉唑片20mg早飯前半小時口服每日一次，尿囊素鋁膠囊2粒每日3次飯前半小時口服，莫沙比利片5mg每日3次飯前半小時口服，服藥3個月，以抑酸、護胃、促進胃動力治療。

其中莫沙比利片，在上腹脹悶消失并穩定2周後，可提早停用。

3. 上述治療後複查胃鏡，做放大胃鏡 染色，進一步明确，以決定是否進行胃粘膜剝離術治療。

4. 養胃很重

進食松軟易消化食物，三餐規律、定時定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進溫熱食物、忌燙、忌冷，忌煙忌酒忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過分粗糙食物、忌筍，心情開朗，少壓力。注意衛生，避免再次傳染上幽門螺杆菌。

作者：甯波大學醫學院附屬醫院 主任醫師 王伯軍

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