黃帝内經談過午不食?淺談消谷善饑、饑不能食與饑不欲食 *，今天小編就來說說關于黃帝内經談過午不食?下面更多詳細答案一起來看看吧!

黃帝内經談過午不食

淺談消谷善饑、饑不能食與饑不欲食 *

劉南陽，李振華

消谷善饑和饑不欲食作為症狀之名最早見于《内經》，但《内經》隻言其病因病機。《傷寒雜病論》作為第一部辨證論治的著作，首次提出了饑不能食的概念，并對以上3種症狀的理、法、方、藥都進行了詳細的闡述。但金元以來，醫家多從胃火熾盛論治“消谷善饑”，從胃陰不足、胃強脾弱論治“饑不欲食”，很少有人提及饑不能食，甚至有些學者在解釋原文時将饑不欲食與饑不能食相混淆，未免有失仲景原意，所以有必要對其進行梳理，希望能為辨證論治提供思路。

1 消谷善饑分“熱” “瘀”

消谷善饑是以食欲亢進，進食量多，易感饑餓為主要表現的症候 [1] ，其中“饑”有兩層含義：一是“饑者，餓也。”（《說文解字》）理解為饑餓，胃中空虛需要食物填充，為人正常的生理需求。二是熱能消谷，在正常生理需求的基礎上又有加重其需求的病理因素，《傷寒雜病論》闡述的病理因素主要是熱和瘀。

1.1 胃火熾盛

《傷寒論》第122條雲： “病人脈數，數為熱，當消谷引食……數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”從後文“胃中虛冷”可知脈數當為關脈數，熱為胃中有熱，方可前後語義通順。《金匮要略·消渴小便不利淋證篇》雲： “趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅……”，又雲： “趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數。”趺陽脈以候脾胃，此處專指胃，浮脈、數脈均主熱，即胃熱熾盛，故能消故引 食。此處消谷引 食為消谷善饑的互詞，仲景明确指出消谷善饑的病機為“胃中有熱”。胃主受納腐熟水谷，飲食入胃，須靠胃的腐熟功能，才能消化水谷，若胃中熱邪過盛則腐熟作用太過，導緻“胃熱則消谷，消谷則善饑”的病理狀态。仲景雖未提出具體的治療方劑，但從用藥上分析可選用白虎湯、白虎加人參湯進行治療。

1.2 瘀血内停

《傷寒論》第257條雲： “病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之，假令已下脈數不解，合熱則消故喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵擋湯。”無表證因發熱而不惡寒，無裡證因發熱而無腹滿痛、谵語等，遂言無表裡證，隻因其裡證不典型。浮脈亦主熱，此為陽明裡熱證無疑，下之應熱除而脈靜身涼，如不然實有瘀血在裡，熱與瘀血相結合，則多發嗜食證。湯本求真在《皇漢醫學》中認為：“病人無表證及半表半裡證七八日 ，繼續發熱者，名為裡證也……而數脈不解者，此為熱合瘀血，必發多嗜證。”另外，劉渡舟教授認為瘀血日久郁而化熱，瘀血與邪熱相搏，導緻消谷善饑，宜用抵擋湯逐瘀瀉熱。抵擋湯由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成；《神農本草經》曰： “水蛭，味鹹，平。主逐惡血，瘀血，月 閉……”“蜚虻，味苦，微寒。主逐瘀血，破下血積……” “桃仁，味苦，平。主治瘀血，血閉瘕邪……” “大黃，味苦，寒。主下瘀血，血閉……”。抵擋湯用上四味藥皆取其活血化瘀的功用，其中大黃合水蛭、虻蟲、桃仁則取其活血化瘀的功效，且方中大黃用酒洗，加強其逐瘀功能。以上可知，本條論述消谷善饑實為瘀血日 久，邪熱内陷或瘀久化熱所導緻，以瘀血為主，熱邪為客，治療應當以抵擋湯逐瘀，瘀血去而熱自消。

1.3 瘀熱互結

誠如 《傷寒論》 第257條所言， “合熱”為瘀熱相結，其病理基礎為瘀血，而熱或為邪熱内陷，或為瘀血日久化熱。另外，若胃熱持續熾盛，灼傷血絡，也容易導緻出血症候，離經之血未能及時排出，則有可能蓄而為瘀，正如《瘟疫論》所言： “邪熱久羁，無由以洩，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血，溢于腸胃，敗為黑血。”故胃熱可以導緻瘀血，胃腑瘀血也有可能産生熱邪，那麼，在消谷善饑的形成過程中也應該存在瘀熱互結。治療可逐瘀與瀉熱并行，選用桃核承氣湯或抵擋湯與白虎湯合方等。

2 饑不欲食與饑不能食不同

饑不欲食是以有饑餓感，但不思飲食，或進食量不多為表現，而饑不能食則以知饑但不能飲食為表現 [1] 。《傷寒雜病論》中僅有1處提及饑不欲食（實際上有2處，但2處條文完全相同），反而對饑不能食的論述較多，許多醫家在解釋《傷寒論》時将饑不能食理解為饑不欲食 [3-5] ，實際上兩者之間有着根本的不同。“欲者，貪欲也。” “能者，勝任也。”（《說文解字》）欲，是指心理的欲望，饑不欲食指有進食的需求（生理、病理）而無心理上的欲望。能，古義同耐，受的住，饑不能食指有進食的需求（生理、病理），且有心理的望，但不能耐受食物所帶來的沖擊，在《傷寒雜病論》中主要表現為：食後頭暈、食後嘔吐、食後吐蛔、食後腹脹、吞咽受阻等。

2.1 饑不能食的病機

2.1.1 胃虛氣逆

《傷寒論》第120條雲“太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日 吐之者，腹中饑，口不能食。”發熱不惡寒且自汗出，陽明外證可見。關上脈以候脾胃，因醫者使用吐法，損傷胃氣遂表現出虛熱的脈象，脈細數即胃虛熱證的表現。一方面，數為熱，應消谷善饑，但“數為客熱，不能消谷”，雖然腹中有饑餓感，但不能消化飲食水谷。另一方面，因醫者使用吐藥，吐後胃中空虛，本能上需要進食以填充，但吐後傷及胃氣，導緻胃氣上逆，故“腹中饑，口不能食”當表現為食後腹脹或食後嘔吐。仲景在此處未給出具體的治療方劑，但參照原文第397條“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”可知本證可用竹葉石膏湯進行治療。

2.1.2 胃熱腑實

《傷寒論》第215條雲： “陽明病，谵語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”陽明病，胃中有熱，熱能消谷善饑，今反不能食者，因熱邪與腸中燥屎或宿食相結， 導緻腑氣不通， 胃失和降，胃氣上逆。饑不能食因食後出現腹脹、腹痛等症狀。本證可用大承氣湯通腑洩熱，使胃中積滞消而能食。

2.1.3 胸中熱郁

《傷寒論》 第228條： “陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。”山田正珍雲： “此陽明病下後，大邪已去，而餘熱少伏于内不得越者，與栀子豉湯以解餘熱則愈。” 陸淵雷亦雲： “實去而熱未盡，故用栀子豉湯善其後……”，陽明病，言胃家實，大下之後，腑實去但仍有餘熱未盡，故僅手足溫，非手足濈然汗出之腑實證。一方面，熱能消谷善饑，另一方面，大下之後胃腸空虛，故有饑餓感，須進食以自救，但因餘熱困擾胸中，胸中窒塞不通，食物進入食道後有梗阻感。前文有言“發汗，若下之，而煩熱、胸中窒者，栀子豉湯主之。”《腹證奇覽》雲： “窒者，如空房滿塞，不受物也。雖能吞咽食物，胸中亦覺阻塞，此因熱郁結郁心胸所緻，即有食管狹窄之自覺，而因熱毒之故緻食道黏膜幹燥，食物不滑利也。”此證乃食後吞咽困難所緻，雖有饑餓感但因吞咽受阻，故不能食。可用栀子豉湯輕宣郁熱，郁熱去則胸中窒塞感除，進食方能通暢。

2.1.4 痰飲阻胃

《傷寒論》第355條雲： “病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”湯本求真雲：“胸中者，雖自心下，亦上部之謂。則胸中痞硬者，即胸骨劍狀突直下之内部痞硬之義。”《金匮要略》有雲： “宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。”可見，胸中、心中、上脘皆指胃腑，偏于上部贲門處。原文第166條雲： “胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。”寒者，痰飲也，痰飲結于胃腑而不散，胃陽抑而不升，不達于四肢，故而手足厥冷。痰飲停聚，病者心中有填滿之自覺的煩悶感，雖然痰飲屬有形之邪氣，但卻不似宿食、燥屎般結硬，故病者當有腹中空虛的自覺感受，須納食以填充。而飲為寒邪，不能消谷，飲食入胃或停蓄變為胃反，或激動裡飲而上逆嘔吐，此饑不能食雖為本能的需求但食後不能耐受食物的沖擊而見食後嘔吐、食後腹脹、食後頭暈等症狀。遵“其高者，因而越之”之法，予瓜蒂散湧吐痰涎，或茯苓飲、茯苓澤瀉湯溫化痰飲，使飲祛而能食。正如《金匮要略·痰飲咳嗽篇》所雲： “心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食。”

2.2 饑不欲食的病機

饑不欲食的病機為上熱下寒，《傷寒論》第326條雲： “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。”錢潢雲： “厥陰者，至陰也，陰氣至此而極……陰中之陽，受迫而在上，故消渴而胃覺饑，然終是陰邪，所以不欲食。”厥陰病本為陰寒至極，寒飲郁于半表半裡，即不得出表，又不得入裡，故郁而化熱，因呈上熱下寒之證。寒飲之邪乘虛以上迫，因有氣上撞心、心中疼熱的自覺感受。厥陰病之消渴不是真正的熱消，乃是寒飲郁而化熱産生的上熱，熱邪能夠消谷，故而有饑餓感，但由于其本為虛寒，不能運化水谷，若強與之食，則見吐蛔、嘔吐等症。王付認為此證可用烏梅湯進行治療。仲景對饑不欲食的論述僅此1條，根據“食則吐蛔”分析可知，病者有饑餓感但進食後出現吐蛔或嘔吐的症狀應當為“饑不能食”，隻不過從不能食逐漸發展為心理上的不接受，即不欲食。

3 三者之間的關系

消谷善饑的病機為雖為胃火熾盛和瘀血内阻，但無論是熱或瘀緻病，其病變過程中均有陰傷的存在，病至後期則以胃陰虛為主。胃陰虛證偏重胃的受納、和降功能失調，導緻納食減少，胃氣上逆而嘔。胃陰不足，虛火内生，熱邪雖能消谷，但胃中津液匮乏，不足以潤澤食物，故而表現出饑不欲食或饑不能食的症狀。另外，饑不能食與饑不欲食二者雖一字之差，但病機卻迥然不同，不欲食主要為心理因素所引起，或因食不知味。但饑不能食可逐漸發展為饑不欲食，即從不能耐受進食所帶來沖擊逐漸發展為心理上的不接受，正如第326條所言，從“食則吐蛔”的不能食逐漸發展為不欲食，這可能也是仲景沒有對饑不欲食進行闡述的原因。

4 結 語

張仲景認為消谷善饑的病因病機為熱、瘀或瘀熱相結，最終導緻胃火熾盛。病至後期，胃熱灼傷陰液，而逐漸表現出以胃陰虛為主的饑不欲食或饑不能食。饑不能食的病因病機則為痰飲、宿食、郁熱等阻滞胃脘，導緻胃失和降，胃氣上逆，引起食入則吐、食後腹脹、吞咽受阻等一系列不适症狀。若病程日久，病者可逐漸表現出以進食為恐，進而發展為饑不欲食。臨床上，須正确把握三者的病機變化，分清寒、熱、虛、實，辨證施治，标本兼顧。

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