崔彥副院長、普外科教授、博導；趙燕，解放軍306醫院，普外科肛腸組

肛瘘手術後會不會複發？這個問題主要由以下幾個方面決定：

1、有沒有正确找到或處理好内口；

2、患者是否遵醫囑按期換藥；

3、換藥時創面的處理及引流條的放置是否到位；

4、瘘管壁及瘘管内組織處理是否徹底。

如果以上幾點處理好了則不會複發，但如果處理不好則有可能複發，這也是為什麼有些肛瘘患者多次手術仍未治愈的關鍵所在。95%以上肛瘘複發是因為沒有準确的找到内口，或沒有把感染的原發病竈，感染的肛窦、肛門腺導管和肛門腺以及瘘管的支管、空腔完全徹底清除幹淨，因為禍根沒有除掉，所以才會複發，由于肛窦很小，肛門腺導管和肛門腺走向彎曲，有的向上，有的向下，廣泛分布在括約肌間隙之間，感染後可以四處蔓延，形成彎曲而有多個分支死腔的複雜情況。所以手術時要準确找到原發内口，不是一件很容易的事，特别是内口有二個以上，位置較高的高位複雜性肛瘘，就更困難了，萬一找不到内口，或在找尋中，人為的用探針捅出了一個内口，手術後就會出現傷口不愈合，或再次出現肛瘘不時破潰流膿的情況。

所以肛瘘手術後是否複發與手術醫生的技術水平密切相關，解放軍306醫院專家會根據肛瘘的複雜程度，瘘道的走形方向，内口位置不同，除采用挂線術外，還有肛瘘改道術、改道壓墊術、瘘道開窗引流術、剔管縫合等多種術式。推行三維定向四無痛治瘘法，有效減輕患者痛苦，縮短恢複時間。

肛瘘的診斷鑒别方法是什麼

肛瘘是肛管或直腸下端與肛門旁皮膚之間發生的異常通道。為肛管直腸下端和周圍感染的後遺症。多見于成人，在肛門疾病中是常見病。肛瘘和痔是完全不同的兩種病。

肛瘘的診斷不難，在外口和肛門之間，皮下常可觸及硬韌的索條。大多情況下，外口位于經肛門中心橫線的後方者，其内口在齒狀線的後方，瘘管多呈彎曲走行,而外口位于橫線的前方者，其内口也在前方,瘘管大多短而直,常需借助于由外口注入美藍才能找到内口。

診斷方法

1、病史

病人常有肛周膿腫或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈。

2、臨床表現

反複經瘘口流出少量膿液，肛周膿脹疼痛，肛周皮膚瘙癢;觸壓瘘口有膿液流出，皮下可觸及硬的索條。

3、輔助檢查

探針經外口可插入管道;經外口注入亞甲藍，肛管内紗布藍染，瘘口造影，可顯示管道影像。

鑒别方法

1、肛門周圍化膿性汗腺炎：

這是最易被誤診為肛瘘的肛門周圍皮膚病，它的其主要特征是：肛周有膿腫形成和遺留窦道。窦道處常有隆起和膿液，有多個外口，故易誤診為多發性肛瘘或複雜性肛瘘。鑒别要點是肛周化膿性汗腺炎的病變在皮膚及皮下組織，病變範圍廣泛，可有無數窦道開口，呈結節狀或彌漫性，但窦道均淺，不與直腸相通，切開窦道後無膿液和瘘管，亦無内口。

2、骨盆骨髓炎：

骨盆化膿性或結核性病變引起的骨盆骨髓炎，常在會陰部發生窦道，與肛瘘的外口極為相似。但前者無内口，X 線片顯示骨盆有病變。

3、骶骨前瘘：

外口常位于尾骨尖兩側，探針可探入8～10cm，瘘管與直腸平行。

4、骶尾部骨結核：

發病緩慢，無紅腫熱痛等急性炎症變化，破潰後流出稀薄膿液，外口較大，邊緣不整齊，且經久不愈。X 線片顯示骶尾骨有骨質損害和結核病竈。

5、骶尾部畸胎瘤：

破潰後可形成尾骨前瘘或直腸内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易診斷;小型無症狀的腫瘤，可在直腸後方扪及平滑、有分葉的腫塊。X 線片可見骶骨和直腸之間有腫塊，内有不定形的散在鈣化陰影，可見骨質或牙。

6、晚期肛管直腸癌：

破潰後可形成肛瘘，特點是腫塊堅硬，分泌物為膿血，惡臭。病理切片可确診

肛瘘複發的六大原因

肛瘘是肛腸病中變化最多治療難度最大的疾病，手術是目前唯一的有效治療手段，但許多患者在術後又複發了，到底是什麼原因造成的？複發不僅是治療失敗，由于瘘管的完整性遭破壞和手術留下的瘢痕，将給再次手術增加較大難度，也将對肛門的括約功能造成嚴重影響。因此，分析失敗原因，盡量争取一次手術成功有極其重要意義。

1、内口定位錯誤

内口是肛瘘的感染源，腸腔的緻病菌正是從内口進入肛周才引起肛周膿腫和肛瘘的，一般位于肛門内3～4cm處的直腸和肛管交界處。外口是感染病竈的潰破口，多數在肛緣外，也有少數在肛内。肛瘘手術的成敗最重要的因素在于準确定位内口和充分切開内口。

肛瘘外口多是顯性的，内口則90％以上是隐性的。臨床上尋找内口的最主要方法是從瘘管内探查或指診觸摸。由于很多肛瘘遷延日久，瘘管内反複感染形成粘連而堵塞不通，就無法通過探查和造影的方法來尋找。對于瘘管彎曲、多外口的複雜瘘同樣也無法探查。如果沒有一定的臨床經驗，沒有掌握肛瘘内口的形成規律，往往在術中隻切開了部分瘘管，真正的内口仍存，導緻術後複發。

2、人為制造内口

挂線術是中醫傳統療法，也是目前臨床治療肛瘘采用的最主要方法，其原理是利用膠線的彈力收縮，慢性勒割管壁，敞開瘘管而起到治療作用。但我們發現挂線術不僅存在痛苦大、愈合時間長、對肛門括約肌損傷重等缺點外，還有相當高的複發率。

無論是早期的瘘管壁全部挂線還是現在的切挂，其方法都是将膠（絲）線從肛瘘外口穿入瘘管，然後從内口拉出，收緊線的兩端并結紮在一起。如果瘘管暢通，線開從内口準确拉出，瘘管壁被完整打開而獲得治愈，但如果瘘管中間粘連或内口閉合，在穿線過程中就很有可能穿出管壁進入瘘管外組織，然後從人為的穿破口出來，這樣，部分關鍵的瘘管和内口就被遺漏而沒有打開，從而造成手術失敗，術後複發。

3、主竈未敞開

何謂主竈？主要的病竈，按照瘘管不同部位對治療的重要性，我們将瘘管分為主竈和支管，主竈是由内口及與内口相連的肛管段瘘管，也是和肛門内外括約肌相伴而行的瘘管。在治療上，主竈一定要切開。外口及與其相連的肛緣外瘘管叫支管，在治療上，支管隻要引流通暢而不必全部敞開。由于多種原因，我們在手術時或沒有找到主竈或顧忌損傷括約肌影響肛門閉合功能而未能充分敞開主竈，結果創口始終不能愈合，或暫時愈合後又潰破複發。

4、支管遺漏

肛瘘手術時主竈切開重要，支管引流同樣重要，如果在術中遺漏支管而沒有處理，同樣會造成手術失敗，這種情況多發生在複雜性肛瘘和病程較長反複發作的肛瘘。複雜性肛瘘支管多，瘘管彎曲，反複發作的肛瘘瘢痕重，這都給尋找支管造成困難，術中極易遺漏而形成殘存窦道，術後會反複感染不愈。

5、引流不暢

肛瘘治療時不管是手術還是挂線，最終目的都是達到引流通暢目的，隻有引流通暢瘘管才會脫落，創口肉芽才會正常生長，皮膚才會順利覆蓋。瘘管過深，切口過小過短而又沒有放置引流物，或行支管曠置術時方法不當，都會造成引流不暢，創口不愈合。

6、術後假愈合

術後換藥是肛瘘手術治療的一個重要組成部分。術後肛管閉合，瘘管切口的兩端很容易觸碰在一起，如果長時間沒有采取措施，瘘管腔并未完全肉芽填充而兩端的皮膚會先生長到一起，這樣的愈合形式叫橋形愈合，由于不是真正的愈合，還會造成複發，所以又叫假愈合。因此在換藥時不僅要用油沙條填塞瘘管腔，還要用油沙将斷端兩側的肛管皮膚隔開。

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