據省醫療保障局消息，我省出台《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，明确建立門診共濟保障機制，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔。細則自今年7月1日起施行。

“十問十答”帶你快速了解

門診共濟保障機制

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一問

為什麼要建立職工醫保門診共濟保障機制？

答：職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。随着經濟社會的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要表現為共濟性不夠，“有病的不夠用，沒病的不能用”。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14号），進一步減輕參保職工門診醫藥費用負擔，根據省政府統一部署，自2022年7月1日起，我省将全面實施職工基本醫保門診共濟保障機制改革。本次改革的核心是将原來門診醫療費用的個人積累式保障模式轉變為基金共濟式保障模式。

二問

“共濟” 指的是什麼？

答：職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是醫保基金“大池子”；二是個人賬戶，就是“醫保卡裡的錢”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”。“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用，實現全體參保職工之間的共濟保障；“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械等費用及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。

三問

改革後對門診報銷有什麼影響？

答：此次改革将普通門診費用納入統籌基金報銷範圍：

①建立門診共濟，将門診多發病、常見病治療費用納入職工醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶或自費解決。

②擴大慢性病、特殊疾病的門診保障範圍，将費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入醫保門診慢特病保障範圍，比照住院保障政策予以報銷。全省納入職工醫保門診慢特病保障的病種已統一擴大至63種。

③随着處方流轉信息系統的建立完善，參保人員可以持定點醫療機構的外配處方，在符合條件的定點零售藥店購藥和結算，符合規定費用的納入統籌基金支付範圍。

四問

普通門診醫藥費用可以享受什麼報銷待遇？

答：改革後，參保職工一個自然年度内，在統籌區域定點醫藥機構發生的政策範圍内普通門診費用達到800元以上的部分，統籌基金按照一級定點醫療機構支付比例60%，二級定點醫療機構支付比例55%，三級定點醫療機構支付比例50%進行報銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。一個自然年度内普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。

随着改革的深化，普通門診費用的起付标準、支付比例與支付限額，将随着經濟社會發展狀況和職工醫保基金承受能力适時調整，穩步提高門診費用報銷水平。

※需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用；職工住院期間發生的門診費用；按職工醫保住院、門診慢特病保障等政策支付後剩餘個人自付部分的門診費用等不納入門診費用報銷範圍。

五問

普通門診醫藥費用怎麼進行報銷？

答：參保職工持醫保電子憑證或社保卡在定點醫療機構普通門診就診，進行費用結算時，醫療機構會按照規定的報銷比例和醫保報銷範圍計算患者的報銷待遇，由醫療機構先行墊付醫保報銷部分，患者隻需支付個人承擔部分。

辦理過備案手續的“異地安置人員”“異地長期居住人員”“長期駐外工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇。對未能聯網結算的，參保患者可持醫療保障憑證、醫療費用發票、病曆等材料回參保地醫保經辦機構申請手工報銷。

六問

職工醫保個人賬戶可以給家裡人用嗎？

答：個人賬戶實行家庭共濟，進一步拓展和規範了個人賬戶的使用範圍。

①在定點醫療機構就醫時，原來隻能參保職工本人使用，現在應由職工本人及其配偶、父母、子女個人支付的醫藥費用，都可以由個人賬戶支付；

②在定點藥店購藥時，原來隻能參保職工本人使用，現在職工本人及其配偶、父母、子女購買藥品、醫療器械的費用，都可以由個人賬戶支付；

③可以用于支付參保職工個人繳納的長期護理保險費、職工大額醫療費用補助費（職工大病保險費）；

④還可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

七問

我的職工醫保個人賬戶怎麼給家裡人用？

答：職工醫保個人賬戶綁定家庭成員（配偶、父母、子女）後，個人賬戶即可用于支付家庭成員在定點醫藥機構就醫時應由個人負擔的醫療費用。綁定的家庭成員，目前為職工本人參保統籌地區的基本醫療保險參保人員，随着醫保信息化建設推進，逐步擴大到異地參保的家庭成員。

綁定方法為：打開“安徽醫保公共服務”小程序，選擇業務辦理模塊中的“個人賬戶共濟綁定”，進入頁面後，閱讀相關注意事項，點擊頁面底部的“使用我的個人賬戶共濟”進入綁定界面，點擊“添加家庭成員”，輸入被綁定的人員身份證号碼、聯系電話等信息，點擊“提交”完成綁定。

八問

我的個人賬戶有什麼變化？

答：①計入辦法改變。在職職工：改革前，個人賬戶由單位繳費的一定比例和個人繳費劃入，我省按照單位繳費基數的一定比例（全省16個市和省直職工醫保在0.4%—1.8%之間）和本人繳費基數的2%計入；改革後，按照本人繳費基數的2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶。以單建統籌模式參加職工醫保的在職人員，不設立個人賬戶。

退休職工：退休人員由于個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按規定劃入。改革前，我省按照上年度職工月平均工資或本人養老金的一定比例（全省16個市和省直職工醫保在2%—4.2%之間）劃入；改革後，按照改革當年基本養老金平均水平的2%左右定額劃入，我省為按照全省平均基本養老金的2%，取整計算為每月70元，定額劃入個人賬戶。

②使用範圍拓寬。允許家庭成員（子女、配偶和父母）相互共濟使用個人賬戶，用于支付家庭成員在定點醫藥機構發生的由個人負擔的醫藥費用、參加居民醫保的個人繳費等費用。

③支付更加規範。個人賬戶不得用于公共衛生費用（含預防接種疫苗費用）、體育健身或養生保健（含體檢費用）等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

九問

改革後個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：改革後，職工醫保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味着個人的保障待遇會降低。首先，個人賬戶改革以後，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，用于支付個人醫療費用的同時，擴大到家庭成員之間的共濟使用。其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉移，建立了一個新的門診費用報銷機制，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，真正将“醫保卡裡的錢”用于患病職工身上，特别是老年人身上。今後，門診費用報銷水平還将穩步提高。再次，現行的職工醫保慢性病、特殊疾病門診保障政策繼續施行，并不會因為建立門診共濟保障機制而影響原有待遇。此外，改革後還有利于提高醫保基金使用效能，進一步優化基層醫療資源配置，提升基層服務能力。

十問

建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

答：應對老齡化是我們國家的重大戰略，這次門診保障機制改革從常見病、多發病、慢性病出發，将老年人作為最突出的保障人群進行制度考量。一方面，對退休職工給予傾斜支付。普通門診統籌保障水平從50%起步，退休職工報銷比例較在職職工相應提高5個百分點。另一方面，完善老年人慢病門診保障。為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長期門診看病的費用負擔，将老年人常患的阿爾茨海默病（老年癡呆）、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門診保障範圍。目前全省統一的有63個病種，今後還将進一步擴大病種保障範圍。老年人患上述疾病在門診看病購藥的費用比照住院政策予以報銷。除此以外，參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用，進一步減輕老年患者醫藥費用負擔。

來源：安徽省醫療保障局

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