小編導讀

略懂中醫的朋友都聽說過“一部傷寒醫天下”的說法。《傷寒論》作為目前中醫藥教育的必學科目，對于中醫臨床的指導作用無需贅言。但真正能在生活中把《傷寒論》反複咀嚼并抽絲剝繭分析的年輕人，可能并不多。今天的文章中，一位21歲的中醫小學子文愈龍在和師弟的交流中，通過對兩個相似經方的探讨，展現出了他的思考，令人感到驚歎。一起來看看吧——

有個問題，苓桂棗甘湯（簡稱苓桂棗）中培土制水為什麼不用白術而用大棗呢？其和苓桂術甘湯（簡稱苓桂術）有什麼區别？

苓桂術是心陽不足，陰邪水飲結于中焦而橫犯于心，白術更重要的是化飲，苓桂術有一個飲證在胸膈和中焦，而苓桂棗是下焦陰邪上犯，你看《金匮》條文：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”苓桂術的主要作用在中焦和胸膈，包括中上焦；苓桂棗是下焦陰邪上犯。

就是說本來腎水是可以正常溫化的，由于心陽受損，心腎不交了，所以苓桂棗的重點不在化飲，是吧？

對的。苓桂棗更多的是扶助心陽來降逆。茯苓有一定的逐陰邪作用，而在這裡既用它的安心神作用，也用它和桂枝搭配，來幫助桂枝通陽的效果更好。桂枝的功效很多，既可以走肌表，又可以溫胃，還可以溫腎陽、通血脈，但是一旦是心髒上的問題表現，桂枝和茯苓搭配、桂枝和甘草搭配，都能讓桂枝更精準地發揮到它所需要作用的部位。而若把桂枝和熟地搭配、桂枝和麻黃搭配，其作用部位又有差别了。大棗和甘草都是甜的，對吧？！它們在中焦起化氣的用，而不是逐飲和化陰邪。

也就是說，它這個程度還沒有那麼甚，飲也未出現，如果繼續發展是可以發展成苓桂術證吧？

既可以發展成苓桂術證，也可以發展成其他證。化氣了的心陽才能更充足地去震懾下焦陽氣。

即辛甘發散為陽吧？！

就是這個。發散是針對辛味的，而甘淡既可以制約辛味的發散，同時甘又能養陰精，讓陽氣生化有源。臨證面對陽虛證，如果表現為寒與郁重，痰濕凝結，陰邪凝結重，我們用藥主要以辛味去通，而一些能量和精華都不足的陽虛證，譬如溫補學派那類用藥，不管是溫補氣血，還是溫補脾胃、溫補下焦，用藥都偏于辛甘、甘溫這類。一些陽脫證，是不是要重補元陽，回陽救逆？但是這個時候如果光用一些補火的藥，如附子、幹姜之類，針對某些情況可能适用，有一些情況則可能導緻病人回光返照一下，然後就去世了。這是因為本來身體陽氣耗竭，一味地用辛散通陽之藥，可能手一熱，尿一下來，人就死了。

談到陽氣這個問題，就多講一個故事。幾個月前，我一個朋友的舅舅，糖尿病腎病晚期，到了陽脫的階段，症狀表現跟真武、四逆湯證表現完全一緻，當時找了我們學校一個很有名的老師看，之後這個朋友又私下問我的意見。我說真武、四逆湯加減，大劑量附片和收澀藥搭配。她說那位老師當時也是用的真武、四逆湯。我說方證對應，效果應該不錯吧？！結果病人吃藥後2個小時就去世了，去世時身體一熱、頭汗一出、四肢一舒展就失去意識了。我疑惑出現這種情況的原因，又具體問了一下那個方子，大概是：附片9g，人參6g，生姜6g，幹姜9g，茯苓9g，芍藥9g，炙甘草6g。這個方子平淡輕靈，當然很美，我并不愛評價同行處方，甚至反感這種行為，這裡隻針對這個證讨論，并沒有其他意思。如果針對陽脫證，四逆、真武湯裡面，附片要學習火神用法，李可的經驗也是可取的，200g，300g的附片和西洋參濃煎下去，這樣才能回陽，附片量少的時候通則陽有餘，回陽不足，甚至更耗散真元，而且我當時說搭配收澀藥，用大劑量山茱萸搭配附片救脫，這個是張錫純的經驗，我認同，非常好，還可以加點龍骨、牡蛎、五味子，可能這種情況效果會不一樣。

回到老問題：苓桂術和苓桂棗的應用區别。白術的藥性感覺還是不清楚。

一旦出現陰邪停滞于胸膈中焦，病理反應則是影響到陽氣往上，就會出現頭暈、目眩這些，都可以用苓桂術。你看桂枝去桂加茯苓白術湯證，是不是也有心下滿？而苓桂術的心下滿就是夾飲的，所以用白術不是健脾胃。你看《傷寒論》用藥體系和原文，哪裡能找出一句健胃的說法？很多方子裡有照顧胃氣、照顧津液、緩中，這些說法是有的，而針對後世髒腑辨證體系裡的健胃、清肺這些概念都是沒有的，《傷寒論》體系裡本來就沒有。當然你用方時可以用時方的思路來用，但是千萬不要一提到麻杏石甘湯就是清肺，小柴胡湯就是疏肝，《傷寒論》體系裡本來也沒有疏肝的概念，《傷寒論》的基本觀念就是邪正觀，所以麻杏石甘湯是一個清表肅裡的方子，肺熱咳嗽可以用，濕疹可以用，某些表郁裡熱的神經官能症失眠、狂躁也可以用。如果你肺熱的概念先入為主那就有局限了。

小柴胡是個和解少陽的方，也可以算個萬能方，很多雜症都可以加減，又能通調三焦津液，你如果疏肝的概念先入為主就局限了。白術也是一樣的，用好《傷寒論》方的白術就要把《傷寒論》藥解吃透，把仲景的原文加減、病機吃透，不要一個健脾燥濕就概括了。陽明虛痞，白術重用能生胃津、軟大便，這個原文也有印證。苓桂術一加豬苓、澤瀉，成了五苓散的架構，而白術對中焦痞飲的作用就不強了，整個病位就在太陽經和膀胱了，這些都要思考。我個人的學術體系是輕方證、重藥證，國内胡希恕和他的傳人馮世綸一派對方證的應用多一點，你可以看一下他們的著作。

• 好書推薦

《一個傷寒天才的醫道求索》

本書以作者學醫經曆為契，夾叙人情百态、心路感悟等。從國學入國醫，行文不羁，洋灑博采，别于傳統治學文章之晦澀，不論談古論今，言語之中俱顯深入淺出之巧力。所論經典，視角獨特，文詞中亦頗負人情之故，由以“五行”論解、《逍遙遊》再注，馭此而不拘，實是功底之所趨在。

國醫部分，演說《内經》，重注《傷寒論》，分享臨證所得，同侪對話等等，看似零散，實可窺見體系模糊若成，于《傷寒》尤其着力難得，新論、新解、新方俱于文中非為鮮見。其論高而能自圓，零散處可感貫通之氣。國醫部分如此，本書全文亦如此。（購書詳情請點擊下方“了解更多”）

本文部分内容選自《一個“傷寒天才”的醫道求索》（中國中醫藥出版社出版，文愈龍著），最終解釋權歸原作者所有。未經授權，請勿轉載！

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