本文作者：張敬， 北京中醫藥大學護理學院；王臻， 北京中醫藥大學護理學院；唐玲，北京中醫藥大學東方醫院； 郭紅， 北京中醫藥大學護理學院。

摘要: 動态心電圖應用于心髒手術圍手術期患者的檢查過程中，已經充分突顯出全面而又準确的臨床特點，能夠實時監測患者術前術後心髒情況，為醫生術前評估及術後病情觀察提供依據。本文對12導聯動态心電圖在植入起搏器/埋藏式心律轉複除顫器（ICD）、射頻消融術、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等心髒疾病圍手術期患者中的應用進行總結。

關鍵詞: 12導聯動态心電圖; 心髒手術; 射頻消融術; 冠狀動脈旁路移植術; 起搏器植入術; 埋藏式心律轉複除顫器植入術

心髒疾病衆多，手術方式也不盡相同。心髒手術圍手術期發生的心血管急症和心律失常會加重患者的病情甚至導緻死亡，因此實時監測患者心髒情況，及時發現危險信息顯得尤為重要。12導聯動态心電圖（也稱作Holter監測）檢查能長時間記錄心電信号而不影響監測對象的日常生活。12導聯動态心電圖在起搏器植入術、射頻消融術、導管消融術、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠脈介入術的圍手術患者中均有應用。現對12導聯動态心電圖在心髒疾病圍手術期患者中的應用進行綜述，為研究動态心電圖在心髒疾病圍手術期患者應用的研究提供參考。

1.1作為急性心肌梗死恢複期患者ICD植入的電生理指導

通常認為室性期前收縮（PVCs）和非持續性室性心動過速（NSVT）與急性心肌梗死恢複期患者死亡風險增加有關。研究顯示，NSVT是獨立于糖尿病、年齡、LVEF等因素的保留左室射血分數（LVEF）>35%的心肌梗死患者心源性猝死的強預測因素。NSVT伴有在程序性心室電刺激過程中可誘發的持續性室性心動過速的患者心源性猝死風險更高。非持續心動過速多中心研究(MUSTT)的後續試驗顯示，對于LVEF為35%～40%的心肌梗死後患者，将動态心電圖檢查監測NSVT作為電生理指導ICD植入可改善預後。

1.2監測植入ICD的心律失常性右室發育不良/心肌病（ARVD/C）患者的心律失常

對于已經植入ICD的ARVD/C患者，動态心電圖監測也很重要。NSVT發作或室性早搏＞1 000次/24 h 預示ICD可能會放電。若室性早搏發作＞1 000次/24 h，則ICD放電風險增高3倍。ARVD/C患者發生房性心律失常可能會導緻ICD不恰當放電，而且與心髒移植高風險、高心源性猝死率有一定的相關性，因此對植入ICD的ARVD/C患者的房性心律失常的識别尤為重要。

1.3起搏器植入術圍手術期行動态心電圖監測有助于心律失常的分析

2012 EHRA/HRS對植入起搏器的專家共識中指出，對于房顫患者行起搏器植入術前需要仔細分析其心室率控制情況以确保治療的有效性。長期的動态心電圖監測可對難以捕捉的一過性、陣發性的室性或房性心律失常進行定性、定量分析，還可根據心律失常的變化過程及特點進行診斷與鑒别診斷。動态心電圖可以評價起搏的融合波和/或假性融合波，其出現可能會導緻起搏器植入患者雙心室起搏比例評估虛高。尤其推薦用于起搏器植入術後随訪期内無應答的患者以及開始有應答之後應答減弱的患者。

1.4動态心電圖監測有助于對植入設備的正确程控

設備的正确程控，才能避免不合理的醫療幹預，且準确檢測設備故障。動态心電圖監測可起到以下作用：①動态心電圖監測可提供關于植入起搏器類型的有價值的建議；②動态心電圖可以幫助把臨床症狀與心律失常、設備功能異常關聯起來；③當患者出現症狀提示可能發生設備故障時，可應用動态心電圖監測；④動态心電圖可對房性心律失常進行定性和定量評價以指導治療；⑤動态心電圖監測和運動試驗有助于對某些困難病例的ICD 裝置進行個體化設置。

起搏器植入術後患者在定期随訪時建議采用12導聯動态心電圖進行心電監測。有研究表明，12導聯動态心電圖對永久性起搏器植入術後心電監測結果更準确，對起搏器功能障礙以及心肌缺血檢出率高，可作為起搏器術後随訪的重要手段。對于初裝起搏器的患者術前及術後1周内佩戴Holter監測，安裝6個月内的患者1個月1次，半年以後6~8個月1次，如有不适者随時就診，接近擔保年限應适當縮短随訪時間。

2.112導聯動态心電圖記錄儀能夠更有效地診斷出室性早搏的來源，來指導射頻消融術式

動态心電圖可對室性早搏進行檢測、量化和形态學的評估，可通過評估室性早搏負荷以尋找心動過速性心肌病的潛在原因，以及症狀（如劇烈的體力活動或情緒壓力）與心電圖表現之間的關系。動态心電圖可以分析室性心律失常與之前心率、複極變化（如一過性 QT間期延長）或心肌缺血之間的關系。這些因素對于指導和評估治療的有效性和安全性十分重要。12導記錄儀可更有效地診斷出室性早搏的來源（并揭示室上性差異性傳導作為寬QRS波群的原因），這有助于指導射頻消融術式。

2.212導聯動态心電圖可監測導管消融術後患者的心律失常複發，來評估消融的療效

在有症狀的頻發室性早搏患者中，導管消融術是Ⅱa類推薦（證據水平B），特别是對于那些左室功能障礙且沒有其他心室損傷原因的患者。2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR對室性心律失常導管消融的專家共識建議，在導管消融後應監測室性心動過速（VT）複發。在未植入ICD的患者中，應使用12導聯心電圖或動态心電圖監測記錄有症狀性的心律失常。為檢測消融術後無症狀的心律失常複發，建議每6個月采用下列方式監測：①随訪4周期間進行動态心電圖監測，包括症狀觸發記錄和無症狀發作的每周傳輸；②24~72 h Holter監測；③30 d自動觸發事件監測或動态心電圖監測。根據專家共識建議需要至少進行6～12個月的定期随訪監測心律失常，以評估消融的療效。

2.3消融術後監測動态心電圖有助于管理患者預期和确認後續治療

射頻消融術術後監測動态心電圖對于評價和确定後續治療是必要的。在術後2周出現的極早期的房顫事件可能預示遠期失敗，而在空白期的房顫可能預示着需要二次手術或更多藥物治療的可能性。在消融後的最初幾周内加強監測可能有助于管理患者預期，在患者經曆微妙或不明确的症狀時可提供心電圖記錄确認，空白期結束時可幫助醫生決策何時停止藥物治療。《ISHNEHRS動态心電圖遠程監測2017專家共識》建議：①患者就診常規進行心電圖檢查；②1年複診時行24 h Holter檢查；③“定期記錄和在症狀發生時的事件”，在消融術後或陣發性房顫後持續監測3～12個月。對于持續性房顫，2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR對室性心律失常導管消融的專家共識建議，每6個月行24 h Holters檢查和事件驅動的心電圖監測。

2012年HRS/EHRA/ECAS将房顫複發定義為射頻消融術後3個月内發生心房顫動、心房撲動、房速且持續時間≥30 s。所有射頻消融術患者術後1、2、3個月對其進行常規随訪，之後2年内至少每半年随訪1次，每次随訪均應進行12導聯動态心電圖檢查，随訪期間如有症狀發作，應記錄心電事件。此外陣發性房顫随訪結束時需進行24 h Holter檢查，持續性房顫和長程持續性房顫術後每6個月應進行24 h Holter檢查。

3.1動态心電圖監測為冠狀動脈旁路移植術（CABG）後患者運動風險評估提供依據

參照美國心肺康複學會（根據患者症狀和心髒功能）制定的運動危險分層将參與運動訓練的患者分為低、中、高危，見表1。如患者不能堅持參加門診康複，根據危險分層的結果，建議低危患者至少參加6~18次心電監護下運動，中危患者至少參加12~24次心電監護下運動，高危患者至少參加18~36次心電監護下運動。CABG後根據運動危險分層對患者進行運動風險評估，為患者制定個性化訓練計劃。

3.2動态心電圖可監測冠心病血運重建後室性心律失常的發生及評估室性心律失常的類型，确認心髒猝死性猝死高危患者

冠心病血運重建後患者出院前做24 h動态心電圖檢查，以檢測室性心律失常(NSVT、頻發室性早搏)并評估室性心律失常的類型(單形或多形性VT、VT時心室率、成串室性早搏持續時間和個數)（Ⅱａ類推薦，證據水平C級）。血運重建後90 d再評估LVEF、動态心電圖來确認心髒性猝死高危患者并轉診電生理醫生評估，以确定後續治療。

由于急性冠脈綜合征患者病理特點較為複雜，PCI是目前治療急性冠脈綜合征的主要手段之一，能夠快速開放梗死的相關動脈以恢複血流。但由于PCI術後損傷的心肌未得到有效的血流灌注，容易形成的“無複流”或“慢血流”的現象，導緻術後心血管事件的發生。心血管急症具有發病急、進展快、緻死率高的特點，絕大部分心血管急症患者由于未能及時發現、及時治療，失去了治療的黃金時間，導緻病情加重甚至死亡。

羅豔華采用動态心電圖聯合運動平闆實驗評估冠心病患者圍手術期風險發現，患者圍手術期心血管事件發生率降低，安全性更高。龍岩等研究發現，24 h Holter能夠監測PCI術後患者的惡性心律失常、急性心肌梗死、心肌缺血等心血管事件的發生，實時反映急性冠脈綜合征患者PCI術後的心功能，有助于醫生及時發現、及時治療。高旭苗等通過24 h Holter對PCI術後非支架段血管病變進展進行監測，發現心率變異性（HRV）越低冠狀動脈狹窄程度越重，24 h Holter監測HRV指标能夠用來評估冠心病患者PCI術後非支架段血管病變。

劉莉等通過24 h Holter監測不同時期PCI術對急性心肌梗死患者T波電交替（TWA）值、平均心率和室性期前收縮次數進行監測，擇期PCI後TWA值比急診PCI高，進行擇期PCI術患者是發生心髒不良事件的高危人群，對于此類患者應定期監測TWA值來預防PCI後不良心髒事件的發生。因此，在PCI術患者圍手術期應用12導聯動态心電圖能夠監測患者心血管風險事件的發生，保障PCI術圍手術期患者的安全。

12導聯動态心電圖在心髒手術圍手術期被應用于術前評估、指導術式、術後心律失常複發以及心血管事件的監測，為心髒疾病患者圍手術期的安全渡過保駕護航。心髒手術圍手術期患者定期監測12導聯動态心電圖有以下益處：①術前評估，作為電生理指導起搏器植入術和消融術的術式；②可評價心髒手術療效；③術後動态監測患者心律失常的發生，尤其是房顫複發、NSVT、一過性不易捕捉到的心律失常的發生，及時對患者進行治療，預防不良心髒事件的發生；④随訪期間患者定期進行12導聯動态心電圖監測，對患者進行運動危險分層，及時發現猝死高危人群，及時進行幹預。動态心電圖的監測向着多導聯、智能化以及大容量的發展方向，具有廣闊的發展前景。

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