前文《什麼是甲狀腺結節》中已介紹了，實性甲狀腺結節、尤其是無内分泌功能的“冷結節”是甲狀腺癌的前期，本文就來詳細介紹甲狀腺癌的相關知識。

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型。以惡性度較低、預後較好的乳頭狀癌最常見，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。

甲狀腺癌發病率與地區、種族、性别有一定關系。女性發病較多，男女發病比例為1﹕（2～4）。任何年齡均可發病，但30-45 歲年輕的女性多見。絕大多數甲狀腺癌發生于一側甲狀腺腺葉，常為單個腫瘤。

不同病理類型的甲狀腺癌，在其發病機制、生物學行為、組織學形态、臨床表現、治療方法以及預後等方面均有明顯不同。

根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌可分為：

（一）分化型甲狀腺癌（DTC）

DTC生物行為溫和，預後較好。臨床上又分為：

1、甲狀腺乳頭狀癌（PTC）

PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%～90%。

2、甲狀腺濾泡癌（FTC）

DTC及時手術治療，預後良好，可長期生存。

（二）甲狀腺未分化癌（ATC）

ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7～10個月。

（三）甲狀腺髓樣癌（MTC）

MTC的預後居于DTC與ATC兩者之間。

美國癌症聯合會（AJCC）甲狀腺癌 TNM 分期（第8版 2017年，詳見下圖）。

甲狀腺癌的确切病因還不完全清楚，目前認為可能與癌基因、生長因子、碘攝入情況、電離輻射、性别、遺傳等因素的影響有關。

（一）基本病因

1、癌基因

甲狀腺癌的發生與發展，受不同的癌基因及多種生長因子所影響，與原癌基因序列的過度表達、突變或缺失有關。甲狀腺癌發病相關基因異常包括：BRAF突變、RAS突變、以及PET/PTC和TRK重排等。

2、多肽生長因子

生長因子（促甲狀腺激素、類胰島素生長因子、上皮生長因子等）不僅作用于正常甲狀腺濾泡細胞的生長及分化，也有可能與癌基因共同參與腫瘤的發生及發展。如促甲狀腺激素（TSH），它對甲狀腺癌的發生也起着促進作用，在甲狀腺正常組織及腫瘤組織中，均可查見TSH受體的存在。

3、電離輻射

電離輻射是目前甲狀腺癌已明确的緻病因素，甲狀腺癌的發生與射線暴露、接觸史有關。

4、缺碘或高碘

研究顯示碘與甲狀腺乳頭狀癌發病相關，但多數是在宏觀流行病學方面的研究，而碘與甲狀腺乳頭狀癌在分子水平的相關性目前仍不清楚。

5、性别

甲狀腺癌發病性别差異較大，女性明顯高于男性。

6、遺傳因素

有些甲狀腺癌患者具有家族性發病傾向，如患有家族性腺瘤息肉病、加德納綜合征、多發性錯構瘤等遺傳性疾病，會增加甲狀腺癌的患病風險。

7、甲狀腺疾病

一些甲狀腺疾病患者，如腺瘤樣甲狀腺腫、功能亢進行性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、橋本甲狀腺炎等可合并有甲狀腺癌，其發病率明顯高于普通患者。

（二）高危因素

長期飲食不規律、營養不均衡、抽煙、飲酒等不良生活習慣，以及工作壓力過大和不良情緒，可使身體整體狀況下降，導緻癌症的發生風險增高。

（一）早期症狀

大多數甲狀腺癌患者早期沒有臨床症狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發現甲狀腺腫塊。

随着腫瘤的增大，可能壓迫或侵犯臨近器官或組織，導緻患者出現呼吸困難、吞咽困難、頸靜脈怒張、聲音嘶啞、面容潮紅、心動過速等表現。

（二）晚期症狀

晚期的甲狀腺癌患者有局部腫塊的疼痛，可出現壓迫症狀，常可壓迫氣管、食管使氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時可出現聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經受壓引起霍納綜合征，侵犯頸叢可出現耳、枕、肩等處疼痛或其他症狀。

部分患者可出現頸淋巴結轉移及遠處髒器轉移。頸部淋巴結轉移時常表現為頸部淋巴結腫大，尤其在ATC，轉移發生較早；遠處轉移如轉移至肺部時，可出現咳血、呼吸困難等症狀；若轉移至骨，則出現骨痛、骨質破壞等症狀。

（三）伴随症狀

當甲狀腺癌合并甲狀腺功能異常時可出現相應的症狀，如甲狀腺功能亢進時出現激動、心慌、失眠等新陳代謝加快相關的症狀；或甲狀腺機能減退而表現為代謝減慢，出現畏寒、乏力、嗜睡、記憶力減退等症狀。

甲狀腺髓樣癌（如髓樣癌）由于腫瘤本身可分泌降鈣素和5-羟色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等症狀。

（三）體征表現

甲狀腺癌的體征主要為甲狀腺腫大或結節，結節形狀不規則，與周圍組織粘連、邊界不清，質硬并逐漸增大，早期可随着吞咽而上下移動，但後期多數不能移動。ATC常表現為進行性頸部腫塊增大，腫塊質硬且迅速發展，部分進展期腫瘤累及表面皮膚呈暗紅色。

（一）實驗室檢查

1、常規檢查

甲狀腺癌實驗室常規檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否适于采取相應的治療措施，包括血常規、肝腎功能、血清鈣磷鎂測定等其他必要的實驗室檢查。

2、甲狀腺功能檢查

包括血液中四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，T4），三碘甲狀腺原氨酸（T3），遊離T4（FT4）和遊離T3（FT3）以及促甲狀腺激素（TSH）的測定。其中TSH檢測，是明确甲狀腺功能的重要初篩試驗，也是診斷甲狀腺結節良惡性重要的指征之一。

3、甲狀腺自身抗體檢測

自身免疫性甲狀腺疾病相關的自身抗體主要包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和TSH受體抗體（TRAb）。其中TgAb檢測是甲狀腺球蛋白（Tg）檢測的重要輔助實驗。此外還包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等，協助診斷甲狀腺髓樣癌。

4、腫瘤标志物檢測

包括甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素和癌胚抗原。Tg是甲狀腺産生的特異性蛋白，是判别患者是否存在腫瘤殘留或複發的重要指标，可用于監測患者術後的複發和轉移。甲狀腺癌腫瘤标志物檢測為進一步确定甲狀腺癌病理類型提供證據。

5、分子标記物檢測

經細針穿刺活檢仍不能确定良惡性的甲狀腺結節，可對穿刺标本進行某些甲狀腺癌的分子标記物檢測，如：BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等狀況，有助于甲狀腺癌的診斷和臨床預後預測，便于制訂個體化的診治方案。

（二）影像學檢查

1、超聲檢查

超聲檢查是甲狀腺最常用且首選的影像學檢查方法，尤其對于甲狀腺癌的早期診斷、合理評估、精确分期和及時治療具有特有的優勢。但超聲檢查對于微小隐匿病竈顯示，仍有局限性。

對于甲狀腺結節惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規則、縱橫比>1；其他惡性征象包括：實性低回聲結節、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結異常超聲征象等。

2、頸部X線檢查

頸部X線攝片可觀察有無胸骨後擴展、氣管受壓或鈣化等情況。

3、CT檢查

CT檢查可對于大多數病例提出良、惡性診斷依據，而且可明确顯示病變範圍，尤其對擴展的病變範圍以及與臨近重要器官及大血管的關系，對術前制定手術方案及預測手術中可能發生的損傷有重要意義，必要時可行強化CT。胸部強化CT還可早期發現有無肺轉移。

4、放射性核素診斷

甲狀腺核素掃描，尤其是甲狀腺功能成像，對于鑒别甲狀腺良、惡性腫瘤有一定的幫助；同時對于懷疑為異位甲狀腺體的診斷有重要臨床價值。必要時行全身骨掃描，可發現是否已經存在骨轉移。

5、PET-CT診斷

PET-CT檢查能更早的發現頸淋巴結轉移。此外，PET-CT對甲狀腺癌治療後的評估，确定複發或殘留病竈及部分甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒别診斷同樣具有較大的應用價值。但由于PET-CT價格昂貴，目前尚未普及，在頸部轉移瘤診斷中的應用價值及診斷标準尚待進一步臨床研究明确。

（三）病理檢查

1、細針穿刺細胞學診斷

細針穿刺細胞學診斷 (FNA)。是目前最準确、性價比最高的評估甲狀腺結節的方法，在臨床上已廣為應用。尤其對于超聲懷疑惡性的甲狀腺結節應列為常規術前檢查手段。FNA的診斷效果取決于穿刺取材方法及閱片識别細胞的經驗。B超介導可明顯提高穿刺及診斷準确率，國外報道術前B超引導下FNA的準确率可達90％以上。

2、活體組織病例檢查

可切除的甲狀腺腫塊，一般不作術前活檢，可施行手術切除，必要時可術中行冰凍切片檢查。巨大甲狀腺腫物，需術前明确診斷者，如無明顯呼吸困難，可行針吸活檢。應注意将穿刺點置于拟手術切口處，便于日後手術時将污染區一并切除。

（四）喉鏡檢查

術前、術中喉鏡檢查可以評估聲帶活動情況，明确喉返神經損傷情況，為醫生提供手術指導。

（一）診斷

對所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發還是多發，包括質地如何，均應提高警惕。主要根據臨床表現，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫症狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期内迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。結合B超、核素掃描、針吸細胞學檢查等，确定腫物性質。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發現轉移竈而就醫時，應該想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性内分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現腹瀉、顔面潮紅、低血鈣時應注意排查。

（二）鑒别診斷

甲狀腺癌應注意與下列甲狀腺疾病進行鑒别：

1、甲狀腺腺瘤

有時表現為與甲狀腺癌相似的甲狀腺結節，多為單邊結節，但甲狀腺腺瘤邊界清楚、表面光滑、生長緩慢，并且沒有頸部淋巴結轉移和遠處轉移。

2、結節性甲狀腺腫

表現為雙側甲狀腺多發結節，大小不一，症狀有時與甲狀腺癌相似，但本病多見于中年以上婦女，病變可長達數年至數十年，通過病理檢查與甲狀腺癌鑒别。

3、亞急性甲狀腺炎

可出現不對稱的結節樣腫物，腫物有壓痛，體檢不易與甲狀腺癌區分。但一般認為此病是由病毒感染引起，發病前常有呼吸道感染的病史，且亞急性甲狀腺炎本經數周可自愈。

4、橋本甲狀腺炎

又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，表現為慢性進行性雙側甲狀腺腫大，有時與甲狀腺癌混淆，但本病對腎上腺皮質激素較敏感，且患者伴有自身抗體濃度升高。

5、纖維性甲狀腺炎

本病表現為甲狀腺增大，質硬如木，有壓迫感，與甲狀腺癌難以鑒别，手術探查後可根據細胞形态和病理檢查進行區分。

甲狀腺癌的治療方案需根據疾病的分型、分期以及患者自身情況個性化制定。

1、分化型甲狀腺癌（DTC） 的治療以外科治療為主，輔以術後内分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。

2、甲狀腺髓樣癌（MTC）以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。

3、甲狀腺未分化癌（ATC）的治療，少數患者有手術機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預後很差、生存時間短。

1、分化型甲狀腺癌生長相對緩慢，極少引起并發症，如甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌。

2、甲狀腺髓樣癌由于分泌降鈣素和5-羟色胺，可引起患者頑固性腹瀉，從而引起電解質紊亂。

3、未分化癌生長較迅速，可由于壓迫或侵犯其他組織引起阻塞性肺炎等并發症。

此外，甲狀腺癌手術後，可能會出現出血、喉返神經損傷、喉上神經損傷、甲狀旁腺功能減退、感染、局部積液（血清腫）等并發症。

不同病理類型的甲狀腺癌，在其發病機制、生物學行為、組織學形态、臨床表現、治療方法以及預後等方面均有明顯不同。

1、甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌生物行為溫和，預後較好。

2、甲狀腺髓樣癌可有頸淋巴結侵犯和血行轉移，預後不如乳頭狀癌。

3、末分化癌，臨床上較少見，但其緻死率極高，中位生存時間僅7～10 個月。

（一）預防

甲狀腺癌的确切病因并不确定，因此目前本病無确切預防方案，但可通過定期體檢和篩查及早發現甲狀腺癌的發生，提高治愈和生存率。此外，應避免放射線暴露，合理控制攝入碘量，健康飲食，适當鍛煉，以減少甲狀腺疾病的發生。

（二）日常管理

甲狀腺癌患者應保持心情愉悅，避免壓力過大，同時均衡飲食；遵循醫囑，按時按量服藥；定期複查甲狀腺功能、血清甲狀腺球蛋白水平、頸部超聲等，以監測腫瘤的複發和轉移。

1、心情愉悅：保持心情愉悅，避免壓力過大，規範作息時間，不要熬夜等。

2、均衡飲食：患者術後以流質飲食為主，溫度不可過熱或過涼，以減少對甲狀腺的刺激。日常應多食用高營養、高纖維食物，以蔬菜、水果、蛋奶類食物為主，切記油膩、辛辣、刺激、生冷類食物，并嚴格戒煙戒酒。

3、适度運動：适度運動，保持充足睡眠，避免過度勞累。進行頸部淋巴結清掃的患者應注意肩頸部位的功能鍛煉。

4、術後管理：全甲狀腺切除患者，有低鈣症狀者補充鈣劑，能進食後應遵醫囑按時口服維生素D及鈣制劑；喉返神經損傷的患者急性期可能引起進食飲水嗆咳，嚴重時可使用鼻飼進食，以減少吸入性肺炎的發生；氣管造口患者應注意氣管切開口的衛生等護理。

5、複診随訪：每次複診，視情況進行B超、全身放射性碘掃描、胸片及甲狀腺激素、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白等檢查。髓樣癌還應監測降鈣素。對甲狀腺癌患者，術後應堅持終身随訪，随訪目的在于及時發現癌症的複發和遠處轉移的征兆，以便及時采取相應的治療。如發現甲狀腺或身體其他部位有結節或腫塊，要立即就醫。

甲狀腺癌患者早期沒有臨床症狀，當發現頸部腫塊、結節時，應到醫院進行檢查。如患者頸部腫塊進行性增大，或出現呼吸困難、吞咽困難、頸靜脈怒張、聲音嘶啞、面容潮紅、心動過速等表現時，應考慮甲狀腺癌可能，立即就診。就診科室：内分泌科、乳甲外科、普外科。

總結：甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，好發于 30-45 歲年輕的女性，早期可無症狀，或表現為無痛性頸部腫塊或結節。根據其臨床分期制定治療方案，手術治療是最主要的治療方法，不同病理類型的甲狀腺癌預後明顯不同，但是，多數甲狀腺癌患者預後良好，可長期生存。

特别說明：本文主要内容整理自《内科學》、《國家衛健委：甲狀腺癌診療規範/指南（2018版）》等，僅作醫學科普學習，不做臨床醫療使用，如果患有相關病症，請盡快到醫院診治。

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