“有什麼别有病，沒什麼别沒錢！”這句經典的話說出了人們生活中的擔憂和焦慮。

對于很多人來說，買一份醫療險或重大疾病保險，是為了預防大病巨額醫療費的風險，如果生病進醫院花了一大筆錢，有保險公司理賠金，無疑能夠減輕很大的壓力。

因此，我們也經常看到，在代理人的循循善誘和“關照”下，出于對健康的擔憂，很多人買了重大疾病保險、百萬醫療等險種。

對于年輕的90後們來說，主動買保險更是家常便飯，雖然很年輕，但懂得為健康未雨綢缪，這是非常理性的安排。

統計數據顯示，健康保險業務近五年複合增長率達到30%。即使在2020年疫情期間，健康險依然保持逆勢增長的态勢。

然而，是不是得了病花費了巨額的醫療費，保險公司就會賠償呢？

我們來看看下面這個例子，可能跟大家想象的不一樣：武漢的黃先生投保重疾險一年後，因患病花費醫療費上百萬，當他向保險申請理賠時，卻遭遇了拒絕，這是為什麼呢？

事情的經過是這樣的：

2014年7月，55歲的黃先生在武漢一家保險公司購買了一份重大疾病保險，總保額20萬，分15年繳費，每年繳納保費1.7萬餘元。

2015年11月，黃先生突然因急性重症胰腺炎到醫院搶救，醫院曾6次下達病危通知書，黃先生住院5個月，先後花費醫療費100餘萬元。

随後黃先生到保險公司申請理賠，兩個月後，黃先生沒有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。

看到這裡，可能很多會來吐槽：

“買保險容易理賠難”

“保險公司隻有兩個不賠，這也不賠，那也不賠”

“保險公司一年收了那麼多投保金，賺那麼多的錢，靠的就是拒賠呀”

……

那麼，黃先生的例子，保險公司究竟要不要賠償呢？

答案是：不需要。根據雙方所訂立保險合同關于“重大疾病”的約定，投保人黃先生所患疾病“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定事項，不屬于重大疾病的承保範圍，因此保險公司拒絕賠付。

住院治療150天，經曆2次大手術，6次病危，醫藥費高達101萬餘元！急性重症胰腺炎，卻不屬于重大疾病的理賠範圍。

這個案例給很多投保人一個提醒：不是所有的病，重疾險都能賠付；也不是患的病花費巨額醫療費，重疾險就能賠付。我們認為的重大疾病，“重大”是修飾詞，并不一定就是保險合同定義上的“重大疾病”。

那麼，重疾險裡規定的“重疾”都有哪些？

1、6大核心重疾

按照中國保監會的監管要求，能夠冠名重疾險的産品，必須提供6種核心重疾的保障，占一般人群一輩子能患上重疾的80-85%。這6種重疾為：①惡性腫瘤 ②急性心肌梗塞 ③腦中風後遺症 ④重大器官移植術或造血幹細胞移植術 ⑤冠狀動脈搭橋術 ⑥終末期腎病。

2、25種重疾

上述6大重疾是中國保險行業協會與中國醫師協會的重疾定義，此外，行業重疾定義還規定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合，這是目前市場上絕大多數重疾産品提供的基本覆蓋範圍，對于99%的國人來講，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實在微乎其微。

那麼，是不是罹患了上述重疾中的任何一個，重疾險都能獲得理賠？

答案是：非也！

有時候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某個，也未必在理賠範圍，這是因為保單對重疾判定有嚴格的标準。

比如近年常見的理賠糾紛中，心髒支架手術（冠狀動脈支架植入手術）是最為消費者誤解和诟病的，手術費數萬元，在普通人心中已經是“重病”了，而在重疾險的重疾定義裡，針對冠狀動脈搭橋的手術要求必須是開胸手術，支架植入收入是不在理賠範圍的。

重疾的賠付需要達到某種約定狀态（病情或治療方式），一般來講，重疾險理賠分四個種類：

① 确診即賠（達到“臨床疾病”診斷标準）

真正做到确診即賠的，隻有癌症和高位傷殘（失明、燒傷、多個肢體缺失等）。

② 約定手術（施行了某些治療方式）：

罹患重疾後，必須達到指定手術标準方可理賠的：如冠狀動脈搭橋術、主動脈手術、重大器官移植手術、心髒瓣膜手術等；

③ 約定狀态（疾病達到某一特定狀态）：

罹患重疾後，病情需達到指定程度方可理賠的：如腦中風後遺症、腦膜炎後遺症、嚴重腦損傷、嚴重原發性肺動脈高壓等。其中部分重疾還要求确診後的存活時間，一般在90-180天，是為了防範道德風險和逆選擇。

④ 終末期病情：

其實也是一種約定狀态判定，隻是狀态确診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，保單上都有非常準确的判定說明。

看完這些，是不是覺得重疾險坑有點多啊？

沒辦法，如果啥病都能賠，那保險公司早就破産了！

所以對于投保人來說，買重疾險時一定要看清相關條款，不要想當然。

重大疾病保險理賠如此苛刻，那麼，是不是就意味着買保險的錢就打了水漂呢？

當然不是的！

銀保監會數據顯示，2019年保險業理賠超1.1萬億，确實是一個很大的數字。

我們再來假設一下，如果黃先生買的是百萬醫療，那麼，除了一萬的免賠額，住院的花費都可以報銷，而且保費很便宜，30多歲到50多歲的年紀，隻需要幾百塊到一千塊錢而已。（作為一款現象級産品，以後我們再專門聊聊百萬醫療險。）

所以說，買對保險比買多少保險更重要。

對于經濟不是很寬裕，預算有限的朋友，百萬醫療是非常好的産品，可以極大的規避生病住院的巨額醫療費風險。幾百塊錢就可以保費就可以撬動最高上百萬的醫療報銷額度。

當然，百萬醫療有他的局限性。有條件的話，重疾險 醫療險才是更好好的組合，可以有效解決住院醫療費、後期的康複費以及彌補收入損失。

另外，凱風君統計和梳理了國内超過30家人壽保險公司理賠年報，結論如下：

一、絕大多數保險公司的理賠率均在97%以上，甚至很多是99%以上。極少數沒有獲得賠付的客戶，很多都是投保人隐瞞病情，健康告知不到位導緻的。

二、絕大多數保險公司的平均賠付時間均在1-2天左右，有些公司甚至隻需要幾個小時，小額的賠付隻需要幾分鐘，很多公司隻需要在APP上上傳齊全的理賠申請資料，甚至可以“閃賠”。

因此，保險公司并不會惜賠，反而理賠才是最好的廣告。在網絡時代，保險公司花很多錢做廣告宣傳未必能獲得很好的美譽度，但一些負面的信息很容易放大形成蝴蝶效應，甚至會給企業帶來緻命的傷害。

再說了，當下的保險公司是個充分競争的市場，各家公司都在努力拼産品、拼服務，不斷改進産品，優化服務流程，尤其是互聯網保險公司，用戶的體驗永遠是他們第一位考量的因素。

所以，投保時大家一定要仔細看保險合同，弄明白自己各方面的權益。

此外，在投保重疾險時一定要如實告知，現在是大數據時代，不要抱着僥幸的心态隐瞞病情投保，不要小看保險公司的調查能力，這樣能在很大程度上避免理賠時的扯皮。

誠然，保險産品确實不是很簡單的合同，他涉及法律、醫學、經濟等多方面的知識，是一個複雜的系統，需要非常專業的服務，關于保險你有什麼疑問，歡迎跟我溝通互動。

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