#生命擺渡人#
講一個我親身經曆的故事,雖然過去十年了,回想起來仍然曆曆在目,十年前我在一個醫學院附屬醫院神經内科實習,有一個老奶奶六十多歲,是一個企業領導的母親,家庭條件很好,自己住一個特需病房,因為腦梗死住院已經二周了,恢複的特别好,剛住院時左側肢體癱瘓,二周時已經可以行走自如了,早晨主任查房時跟家屬交代恢複的很好,上午可以出院了,當天可以停藥不打針了,老人家的兒子比較忙上午沒時間來接老人家出院,但是他很孝順,找到老人的主治醫生,要求下午出院前再打一針,鞏固肱骨病情,然後主治醫生就又開了一天的藥。因為是最後一針了,馬上就要出院了,而且老人家已經恢複很好了,老人家原來的陪護人員就留老人家一個人在病房打針,把呼叫器放在床邊,讓老人有事情自己按鈴呼叫,也沒跟護士打招呼就回家收拾東西去了,很久沒回來,因為特需病房離護士站比較遠,護士看不見病房的情況,老人家的病房遲遲沒有按鈴要求換藥,當班的護士察覺不對,去病房巡視發現老人家心跳呼吸都已經停了,接下來就開始全科大搶救,可是已經無力回天。後來科裡死亡讨論的時候大家一緻認為患者死于急性左心衰,第一因為發現患者滴管滴速已經被調到最大了,很大可能是老人家着急出院,私自把滴速調節到最快,想快點出院,結果心髒負荷過大,造成左心衰。第二患者被發現時口腔内有大量的粉紅色泡沫痰,這是急性左心衰的特征性表現。加上老人家本身也有很多基礎疾病,在發現和救治不及時的情況下就完成了死亡的後果。
然後家屬本來高高興興的準備出院,結果出現這樣的意外,當然不能接受,糾結了一大幫人,到醫院把醫院辦公室砸了,看見穿白大衣的都給打了,連出面維持秩序的警察都被打了,患者兒子是一個領導,在當地勢力很大,連打警察這種事都沒怎麼樣子,所以醫院選擇息事甯人,賠錢了事,可是光賠錢還不行,老人兒子要求必須有說法,所以隻能有人出來背鍋。這件事對我影響很大,因為這件事,科裡一個很年輕的醫生被處分了,他是老人家的主治醫師,剛畢業一年多的博士,對我來說,性格很好,很老實,很負責的一個老師,因為被處分,職稱得不到晉升,在醫院和當地口碑也不好了,後來這位醫生離開了臨床一線,去了一家藥企。當班的醫生,護士都受到了處分,調離臨床一線,科室獎金扣發一年。當時因為我不知道這到底是誰的錯?主治醫師錯了麼?他治的那麼好。兒子錯了麼?他隻是想讓老人家恢複的更好。老人家的錯誤,她自己已經用生命買單,護士錯了麼?可能吧,因為家屬認為就是護士的錯,護士沒有盡到看護的義務,可是護士也很委屈,因為她要管病房幾十個病人,不能一直守在老人家身邊。當時對我的啟示就是,生命就是那麼脆弱,做醫生一定要謹慎小心,如履薄冰,因為如果醫生犯了錯誤,可能後果就是一條生命的消逝,對自己來說可能你的職業生涯也毀了。所以當我工作了十年之後,膽子越來越小,壓力越來越大,這是一個不允許犯錯誤的職業,可能是我抗壓能力不行吧,每天值班都感覺真的心力憔悴,一直有改行的想法,可又沒勇氣,因為自己除了當醫生,真的不會幹别的,而且上有老下有小,各種貸款,也不允許你有别的想法,隻能每天小心翼翼的治病救人,每天充實自己,努力學習,加強業務水平,希望自己别犯錯,希望自己每個病人都平安出院,每天不厭其煩的跟病人交待病情,交待各種可能出現的不良情況和注意事項,但是總有人不聽話,抱着僥幸心理碰觸雷區,然後出問題後有時候明明知道是自己沒聽話,可是為了某些目的,對你不依不饒,說你不負責任。如果有可能,下輩子甯可去修車,也不當醫生了。
在這裡趙醫生提醒各位,打針時一定不要擅自調整滴速,後果嚴重的甚至危及生命,因為擅自調快滴速而發生意外的也不是個案,我查了一下文獻和相關資料,給大家科普一下,擅自調節滴速的危害。 下面的截圖是我查閱的相關文獻,報道了因為輸液過快導緻不良反應的案例。
這麼多的輸液過快導緻的不良反應,都是因為無知導緻的,輸液滴速快慢肯定是有限制的。靜脈輸液速度是根據病人的年齡、病情及藥物的性質來調節的。一般情況下,成人 60-80 滴 / 分鐘,兒童 20-40 滴 / 分鐘。對于年老體弱、嬰幼兒、有心肺嚴重疾患的病人,除了嚴格控制輸液滴速,在輸液時還要加強監測。
具體還要結合病情及藥物性質,如:顱内壓增高的病人靜脈滴注甘露醇,需快速輸入,如果滴注時間過長,就會失去其治療作用。
輸液過程中一旦發生輸液反應,病人或家屬要立即關閉輸液器,同時拉鈴呼叫。
患者輸液速度過快,很有可能會出現一些輸液不良反應,如發熱反應、急性肺水腫、心髒毒性反應、神經毒性反應、輸液相關靜脈炎等。如:
循環負荷過重(急性肺水腫):是由于輸注速度過快、短時間内輸入液體過多,導緻循環血量增加,心髒負荷過重。
輸液相關靜脈炎:有些藥物輸液速度不能過快,如左氧氟沙星注射液滴速過快會導緻靜脈炎的發生,還可能會有消化道反應如惡心、嘔吐等。
下圖列舉了臨床上需要控制輸液滴速的藥物
而我們的醫護人員也也在總結經驗教訓,分析原因,加強管理,争取有效減少不良事件的發生率。
原因分析
接下來我們來分析一下常見的引起輸液滴速過快的原因。
1. 護士對嚴格控制輸液滴速的重要性認識不足:有調查中發現,由于護士自身原因導緻病人輸液滴速過快或過慢的占62 .8 %。主要是護士在操作過程中,未按醫囑調節滴速,憑經驗在輸液卡上填寫滴速,在巡視過程中又未認真觀察滴速所緻。
2. 病人對輸液滴速過快過慢的危害性認識不足:調查還發現,由病人自我調節滴速導緻輸液過快過慢的占23 .3 % 。主要是因為病人對靜脈輸液的常識如輸液滴速、輸液并發症等不了解;
其次,部分病人認為輸液時間長,影響休息、活動等而随意調節滴速。這其中,病人自行加快滴速的占了80% 。
防範對策
原因找到以後,我們該如何去解決這些問題呢?
請看防範對策:
1. 加強法制觀念:
《刑法》第335 條對醫療事故犯罪做了明确規定,醫護人員由于嚴重不負責任,造成就診人員死亡或嚴重損害就診人身體健康的,處3 年以下有期徒刑或者拘役。
臨床上如輸液速度過快,短時間内輸入過多液體,體循環血量急劇增加,心髒負荷過重會引起急性肺水腫,甚至危及病人生命。
因此,護士在臨床工作中應自覺遵守各項操作常規,對輸液病人嚴格遵醫囑調節輸液速度,尤其對老年、兒童、心肺功能不良的病人須特别慎重。
管理者要加強對護士法制觀念的培訓,提高護士遵守醫療護理常規及規章的自覺性。
2. 履行告知義務:
《醫療事故處理條例》明确規定,在醫療活動中,醫療機構及其醫務人員應當将病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知病人,及時解答其咨詢,避免對病人産生不利後果。
因此,護士在為病人進行靜脈輸液治療時,應根據病人的病情、年齡、治療方案,結合藥物性質及藥物不良作用,告知病人輸液滴速,對病人曉之以理;并将輸液過快過慢的危害性告知病人,講明過快可緻急性肺水腫,過慢其藥物療效無法保證等,使病人自覺配合護理工作,不随意調節滴速,确保輸液安全。
3. 落實巡視制度:
制定病人輸液巡視卡,内容包括藥物名稱、穿刺部位、輸液滴速、藥物反應、巡視時間、護士簽名等,根據病情及藥物規定輸液巡視時間,并做好記錄。
護士經常下病房巡視,觀察輸液速度、有無外滲、液體有無輸完等。護士長不定期檢查巡視效果,使護理巡視工作不流于形式。
4. 加強工作責任心:
責任心是做好護理工作的前提。護士在輸液前應注意檢查輸液器的質量,若發現調節器失靈應立即更換;對靜脈條件不好的病人,必要時行外周或深靜脈置管,确保藥物療效。
5. 信息化管理:
近年來随着信息技術的發展,如醫生下醫囑時HIS 系統有備注輸液滴速要求,輸液時用PDA 掃描記錄,還有輸液泵等可以自動控制特殊藥物的輸液滴速,相信未來會有更多的措施去管理輸液安全問題
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