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來源：精準醫學、人民日報、醫學論壇網

1月5日，一則關于“四川女子手術後紗布遺留體内4個月後死亡”的報道，引發廣泛關注。攀枝花市衛計委1月11日22時30分在其官網公布了調查和處理結果，該事件被定性為一級甲等醫療事故，攀枝花宏實醫院承擔主要責任。

在死者袁平秀腸道内的三塊紗布，是她2018年6月6日在攀枝花宏實醫院做“剖宮取胎術”時遺留的，就是這三塊紗布，最終引發患者感染性休克、導緻死亡。

吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》；

吊銷主持術前讨論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》；

吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》；

吊銷巡回護士周燕《護士執業證書》；

暫停參與術前讨論的醫生胡曉峰執業活動。

攀枝花宏實醫院在這起醫療事故中暴露出的問題，其實并不複雜。調查結果證實，醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。并且在此次手術更換手術包過程中，醫護人員沒有嚴格執行手術室管理相關制度，由此導緻悲劇的發生。

家屬曾多次找醫院讨要說法被冷落

死者丈夫尹江告訴記者，從妻子袁平秀手術後出現腹痛的情況，一直到她死亡，家屬曾多次找到宏實醫院和攀枝花市西區衛計局讨要說法，但都遭到了對方的冷落。

直到事件被媒體介入曝光後，在2018年年底，西區衛計局才出面組織宏實醫院和死者家屬進行私下協調，由宏實醫院單方支付98萬元的賠償款。但要求是，死者家屬不得再追究醫院其他責任。

一條鮮活的生命逝去，對親朋好友的打擊，對涉事醫護的影響，都是深遠的，時間并不能撫平所有的創傷。

這份調查報告，揭露了一些以前不為人知的秘密，也澄清了一些疑問。

1、紗布是哪裡來的？

調查報告指明：死者袁某腸道内紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實醫院行‘剖宮取胎術’時遺留的。

死者已經火化，但紗布還留在家屬手裡，任何醫院采購紗布、針線都不可能是一塊一塊、一根一根的買，都是成批的。

把紗布交給有關部門，和醫院現有的成品一做對比，出處一目了然，這也是涉事醫院迅速賠款的原因。

2、紗布怎麼會留在腹腔的？

調查報告指明：在此次手術更換手術包過程中，未嚴格執行手術室管理相關制度。

可以想象出當時的場景：本來決定做一個‘剖宮取胎術’，術中突發數次心率、血壓下降，涉事醫院醫生一邊搶救一邊向上級醫院求救。

在等待專家馳援的過程中，台上醫生此時用幾塊紗布排腸檢查，會診專家發現胎盤植入，決定行‘子宮切除術’，手術方式不同，手術包需要更換。

手術室裡亂做一團，麻醉機在報警，手術醫生在呼喊，跑來跑去的人有的在拿血，有的在拿藥……忙亂中很容易出錯。

病人情況危重，醫院已經聯系了直接轉上級醫院ICU做下一步搶救，‘子宮切除術’ 手術包裡的器械紗布對數，忽視了上一個包的情況。

幸好此次調查處理嚴肅而公允，沒有追究中途上台切子宮的外院醫生的責任，把棒子落在了手術室護士和全程做手術的醫生身上。

3、紗布為什麼會進小腸的？

如果是術中損失腸腔，台上的醫生會在請婦産科醫生會診的同時，請胃腸外科醫生會診，反正已經驚動一尊菩薩了，何不多請幾尊，風險共擔？

術後患者自己吞下去的更不可能，術後腹痛140多天，如果是術後立刻吞的，要麼卡在胃裡，要麼早就拉出來了。

如果是最後時刻才吞的，患者不會反複多次看病，并且也不容易找到140多天前手術醫院的紗布，況且家屬也不會堅持不懈的尋求事情真相。

這個問題也困擾過我，但很快我就想通了：紗布在腹腔裡，由于包裹感染腸道出現破口，腸道蠕動過程中紗布由此破口緩慢進入腸腔，隻能說人體器官是很奇妙的。

不少醫生會質疑這個說法，但其實是有相關個案報道：一塊30厘米*30厘米的紗布，從腸腔一個2厘米的缺損進入腸管。

4、為什麼之前沒發現紗布？

患者術後腹痛146天，在3家醫院前後6次住院檢查，都沒有發現紗布，主要的問題紗布沒有顯影條。

CT、超聲、核磁，甚至胃鏡都做過了，影像學上的确沒有腹腔異物的表現，所有的資料留在那裡，千萬不要說其他醫院水平差，當事後諸葛亮誰不會呀？

沒有顯影條的紗布上手術台，在我們看來是匪夷所思的，但臨床上就是會遇到一些千奇百怪的事情，一個事故的發生，任何可能都要想到，這樣才不會被慣性思維所誤導。

沒有明确的剖腹探查指證，醫生是沒辦法手術的，畢竟人的肚子不是汽車引擎蓋，想打開就打開。

5、有沒有超範圍行醫情況？

家屬有質疑，作為骨科醫生的李某，參與到了手術過程中，合理合法嗎？

一般來說，專科專治，每個醫生都會在自己注冊的領域行醫。但一個大型搶救需要動用很多資源，在危急時刻，跨專業參與搶救不屬于超範圍職業。

6、為什麼要做‘剖宮取胎術’？

很多人不理解，為什麼要把子宮切開，再拿出這個不要了的寶寶，不是有藥物引産，從陰道裡出來的方法嗎？

調查報告裡指出：‘剖宮取胎術’無手術指征，參與術前讨論的文醫生負主要責任，胡醫生負次要責任。

這應該是當地衛計委組織一群專家讨論後的結果，但我保留個人意見，我們不能把自己醫院的管理和水平照搬到全天下所有的醫院。

還是那句老話：能生自己生，盡量不要剖宮産。

對于一個基層醫院來說，沒有影像科室的準确判斷，沒有輸血科資源的充足供應，沒有外科内科ICU的強大支持......

死者袁某既往做過剖宮産，這麼大的月份，要麼轉到上級醫院，要麼隻能選擇自己認為最安全的方式。

沒有醫生願意自己的病人出事，當意外來臨的時候，醫生就像驚濤駭浪中的一葉孤舟，船上就是病人。

要麼逃出生天，要麼船毀人亡。”

不免歎了一口氣：“這事兒算是坐實了，的确是醫護人員的問題，大家肯定會鄙視嘲笑我們的。”

任何一個行業，任何一個群體，都有水平參差不齊的情況，通過一件好事或者一件壞事來衡量整個行業，隻有傻子才會這麼做。

我們學習其中的教訓，總結類似的經驗，向涉事人員追責，向家屬社會道歉，這些都是我們應該做的事情。

德國飛行員帕布斯·海恩對多起航空事故深入分析研究後得出一條‘海恩法則’：

每一起嚴重事故的背後，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。

事故從來都不是突然發生的，而是積少成多，一個從量變到質變的過程。

錯了就是錯了，這起一級甲等醫療事故，用血淋淋的教訓，給我們每一位醫療從業者都敲響了警鐘。

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