你聽說過胸痛緻死的病例嗎？

你知道胸痛的後果多嚴重嗎？

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淩晨三點，一位古稀之年的老人不慌不忙的走進了急診室，他慢慢的坐下來後不好意思的說；對不起，我的聽力不太好，麻煩聲音大一些！

“你什麼地方不舒服？”我大聲的說道，甚至方圓百米之内都可以聽見我的聲音。

老人一邊解開自己的上衣一邊指着自己的胸部說：“我這裡又悶又痛三天了！”。

聽完老人的話後，我的内心閃過一個想法：千萬不要是急性心肌梗死！

對于一位古稀之年的老人來說急性心肌梗死非常緻命！

“做個心電圖吧，最近心腦血管疾病發的比較多！”我趴在老人的耳邊大聲的說。

搶救室就在急診室的對面，所以夜間做起心電圖比較方便。

解開老人的上衣，并沒有發現帶狀疱疹等異常，因為老人十分消瘦，所以做起心電圖來很麻煩。

最終我這張烏鴉嘴得到了一定肯定以及确定的答案：急性心肌梗死，并且心電圖呈現為墓碑式的改變！

ACS包括ST段擡高型心肌梗死（STEMI）、非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。其中，後兩種類型統稱為非ST段擡高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。

ACS的臨床表現

典型心絞痛位于胸骨後，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持續10 min以内，休息或含服硝酸甘油後3~5 min内可緩解。

誘因常為促進心肌耗氧量增加的因素，如勞累、運動、飽餐、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發作，胸痛持續時間延長，程度加重，發作頻率增加。

急性心肌梗死（AMI）的胸痛持續時間常＞30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現。但值得注意的是，有報道稱，在AMI患者中，約30%可無明顯胸痛。

UA患者常無異常體征，少數可出現心率變化，或由于乳頭肌缺血出現心髒雜音。心肌梗死的患者也可無異常體征，部分患者可出現低灌注和心力衰竭表現如面色蒼白、皮膚濕冷、發绀、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。

輔助檢查

心電圖

STEMI患者的心電圖有特殊診斷價值：

• 至少兩個相鄰導聯J點後新出現ST段弓背向上擡高，伴或不伴病理性Q波、R波減低；

• 新出現的完全性左束支傳導阻滞；

• 超急性期T波改變。在既往合并束支傳導阻滞的患者中，應比對發病前的心電圖，鑒别是否可能存在新發梗死病變。

心肌肌鈣蛋白（cTn）

cTn是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學标志物，高敏感方法檢測的cTn稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），推薦首選hs-cTn檢測。如結果未見增高（陰性），應間隔1~2 h再次采血檢測，并與首次結果比較，若結果增高超過30%，應考慮急性心肌損傷的診斷。

若初始兩次檢測結果仍不能明确診斷而臨床提示ACS可能，則應在3~6 h後重複檢查。在AMI早期cTn/hs-cTn升高階段，肌酸激酶同工酶（CK-MB）對于判斷再梗死有益，建議心肌損傷标志物檢測聯合檢查cTn和CK-MB。

診斷标準

ACS的診斷主要依據胸痛表現、心電圖動态變化和心肌損傷标志物水平，具體标準如下（圖）。

（點擊可查看大圖）

圖 ACS診斷标準

STEMI診斷标準

cTn＞99th正常參考值上限（ULN）或CK-MB＞99th ULN，心電圖表現為ST段弓背向上擡高，伴有下列情況之一或以上者：持續缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節段性室壁活動異常；冠脈造影異常。

NSTEMI診斷标準

cTn＞99th ULN或CK-MB＞99th ULN，并同時伴有下列情況之一或以上者：持續缺血性胸痛；心電圖表現為新發的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節段性室壁活動異常；冠脈造影異常。

UA診斷标準

cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現為一過性ST段壓低或Ｔ波低平、倒置，少見ST段擡高（變異性心絞痛）。

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