意外事故報告單
年月日
科室 簽
報告者 章
于月 日 發生()意外事故,特此報告。
發生地點
發生日期年月日 □上午□下午時 分
受傷者姓名 科性别
出生年月日年 月 日年齡歲
受傷者地址
受傷者家屬
受傷部位
受傷程度
預定痊愈日期
預定恢複工作日期
醫院名稱
預計醫藥費保險關系
事故狀況描述
事故原因說明
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