SABCS中國之聲｜乳房和腋窩淋巴結再次病理活檢有助于篩選新輔助化療後腋窩降階梯手術的目标人群 編者按：第45屆美國聖安東尼奧乳腺癌研讨會（SABCS），已于美國中部時間12月6日盛大開幕，一系列重磅研究數據将在本次會議發布。複旦大學附屬腫瘤醫院的柳光宇教授團隊開展的“探索乳腺重複空芯針穿刺活檢（RCNB）預測早期乳腺癌患者新輔助治療後腋窩淋巴結病理緩解狀态準确性”的研究入選了大會壁報讨論環節，結果顯示，RCNB聯合靶向細針穿刺的方法可對新輔助治療後腋窩淋巴病理緩解狀态進行準确評估。腫瘤瞭望特邀柳光宇教授對該項研究進行了介紹。

　　研究簡介

　　摘要号：PD15-03

　　研究題目：Incorporation of repeated core needle biopsy and target fine needle aspiration to optimize axillary surgery after neoadjuvant chemotherapy in node-positive breast cancer：a prospective feasibility study（重複空芯針穿刺活檢聯合靶向細針穿刺個性化指導淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療後腋窩手術）

　　研究背景：腫瘤生物學特性和治療反應性信息對新輔助化療（NAC）後腋窩降期手術的個體化實施十分重要。本研究旨在探索乳腺重複空芯針穿刺活檢（RCNB）早期預測NAC後腋窩淋巴結病理緩解狀态的準确性。

　　研究方法：用Clip标記夾标記病理陽性淋巴結的乳腺癌患者在2～4個新輔助化療周期後進行RCNB。其中有部分患者對标記淋巴結進行靶向細針細胞學穿刺（TFNA）。所有患者最終都進行腋窩外科手術，将RCNB和TFNA與手術病理結果進行比較以計算準确性。

　　研究結果：共189名患者納入分析，總體腋窩pCR率為57.1%。整個研究隊列RCNB的假陰性率（FNR）為13.2%（95%CI：6.1%～20.3%）。探索性亞組分析顯示，RCNB在ER陽性乳腺癌中具有較低的FNR，僅為3.3%（95%CI：0.0%～7.9%），提示RCNB有着較好預測腋窩淋巴結殘留病竈的能力（圖1）。

　　圖1.重複空芯針穿刺活檢在整個研究隊列中預測腋窩淋巴結病理緩解狀态的準确性

　　RCNB和TFNA聯合使用，FNR為4.3%（95%CI：0%～10.5%），陰性預測值為88.9%（95%CI：72.8%～100.0%）（N=87，圖2）。

　　圖2.重複空芯針穿刺活檢、靶向細針吸取細胞學以及兩者聯合使用的準确性

　　基于以上結果，我們提出了一種基于RCNB和TFNA的個體化評估流程：首先對TFNA結果陽性的患者常規進行腋窩淋巴結清掃（ALND），其次RCNB和TFNA均為陰性的ER陰性患者可以嘗試豁免腋窩外科手術，最終在剩餘患者中，可以進行創傷性更小的腋窩手術，如靶向腋窩清掃（TAD）（圖3）。如果将該評估流程應用于本研究人群中，可以避免28.7%（25/87）的患者進行不必要的TAD嘗試及2.3%（2/87）的TAD假陰性病例，并可能使11.5%（10/87）的患者成功豁免外科手術。

　　圖3.活檢證實腋窩淋巴結陽性的患者通過重複空芯針穿刺活檢和靶向細針穿刺指導實施腋窩降期手術

　　研究結論：RCNB聯合TFNA的方法可對NAC後腋窩淋巴病理緩解狀态進行準确評估。該研究發現可能有助于個性化篩選适于新輔助化療後降期腋窩外科手術的患者。

　　研究者說

　　乳腺癌已成為我國發病率最高的女性惡性腫瘤。目前新輔助治療（NAC）越來越多的被應用于早期乳腺癌，已成為乳腺癌綜合治療的重要手段之一。NAC可使臨床上約30%～40%的腋窩淋巴結陽性患者得到腋窩病理完全緩解（pCR），因此，初始臨床淋巴結陰性的患者NAC後可施行前哨淋巴結活檢（SLNB），從而令更多的患者豁免腋窩淋巴結清掃（ALND），提高患者生存質量。

　　但是初始臨床淋巴結陽性的患者NAC後行SLNB的假陰性率較高，難以達到10%的假陰性率阈值1。既往研究表明雙示蹤劑淋巴顯像（核素 藍染料）2檢出3個以上的前哨淋巴結2，或者對NAC前陽性的淋巴結放置标記夾并在SLNB術中檢出（靶向腋窩清掃TAD）3都可以降低假陰性率。MD安德森癌症中心率先提出了TAD技術。Caudle等人4通過與腋窩清掃手術的對比研究表明對NAC後進行TAD腋窩評估的假陰性率為2%，陰性預測值為97%。

　　NAC降期後豁免腋窩清掃手術的長期腫瘤安全性是近年來乳腺外科界非常關注的話題。2021年發表在JAMA Oncology上紐約紀念醫院團隊的一項研究發現對于234例NAC後腋窩降期且雙示蹤劑獲得≥3枚陰性SLN（不包含微轉移和ITC）的患者，後續不再行ALND，經中位随訪40個月僅1例（0.4%）拒絕放療的患者出現腋窩淋巴結複發。而在本屆SABCS會議上的一項口頭報告OPBC-04/EUBREAST-06/OMA研究評估了淋巴結陽性接受NAC後降期至陰性的乳腺癌患者免除腋窩淋巴結清掃的更長随訪時間的結局。結果發現NAC後行豁免腋窩手術（包括單純行SLNB和TAD）的5年腋窩複發率僅1.1%。該研究還同時比較了SLNB（雙示蹤）與TAD的腋窩複發率，結果顯示兩者并無差異（2年腋窩複發率：TAD組0%vs SLNB組0.9%，P=0.19）。這項研究為新輔助化療後腋窩手術降期的長期腫瘤學安全性再次提供了有力的證據。

　　本中心既往的一項研究5表明，印片細胞學的檢測可以較準确的協助腋窩TAD标本的術中快速評估，避免淋巴結有殘留病竈的患者接受二次手術。這項工作被MD Anderson的同道評價為“有助于推動更多外科醫生為NAC後降期的患者開展豁免腋窩清掃手術。”而在本次SABCS上參加Poster Spotlight Discussion的這篇研究報告則再次采用病理學評估方法來篩選出最适合NAC後腋窩降階梯手術的目标人群。

　　盡管影像學方法，諸如MRI和超聲等可以用來評估與監測NAC後乳房和腋窩的療效，但對pCR的預判總體準确性低于70%。本研究将乳腺原發竈的再次活檢（RCNB）與腋窩标記淋巴結細針穿刺細胞學（TFNA）聯合用于對腋窩淋巴結殘餘病竈的預測和評估，可以有效降低TAD的假陰性率，并且避免不必要的TAD操作。甚至部分RCNB和TFNA均為陰性的ER陰性患者有可能豁免腋窩手術。盡管這項研究的結論還有待更大樣本人群和更長時間的驗證，但提出了一個有助于提高成本效益的新輔助化療後外科降階梯手術的個體化策略。

　　參考文獻：

　　1 El Hage Chehade,H.et al.Is sentinel lymph node biopsy a viable alternative to complete axillary dissection following neoadjuvant chemotherapy in women with node-positive breast cancer at diagnosis?An updated meta-analysis involving 3,398 patients.Am J Surg 212,969-981,doi:10.1016/j.amjsurg.2016.07.018（2016）.

　　2 Kuehn,T.et al.Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy（SENTINA）:a prospective,multicentre cohort study.Lancet Oncol 14,609-618,doi:10.1016/s1470-2045（13）70166-9（2013）.

　　3 Boughey,J.C.et al.Identification and Resection of Clipped Node Decreases the False-negative Rate of Sentinel Lymph Node Surgery in Patients Presenting With Node-positive Breast Cancer（T0-T4,N1-N2）Who Receive Neoadjuvant Chemotherapy:Results From ACOSOG Z1071（Alliance）.Ann Surg 263,802-807,doi:10.1097/sla.0000000000001375（2016）.

　　4 Caudle,A.S.et al.Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes:Implementation of Targeted Axillary Dissection.J Clin Oncol 34,1072-1078,doi:10.1200/jco.2015.64.0094（2016）.

　　5 Wu,S.et al.Intraoperative Touch Imprint Cytology in Targeted Axillary Dissection After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer Patients with Initial Axillary Metastasis.Ann Surg Oncol 25,3150-3157,doi:10.1245/s10434-018-6548-9（2018）.

　　柳光宇

　　複旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任醫師，行政副主任

　　上海市協會乳腺癌專業委員會主任委員

　　中國抗癌協會乳腺癌專業第九屆委員會常委

　　《中華轉移性腫瘤雜志》、《中華内分泌外科雜志》和《中國癌症雜志》編委

　　邬思雨

　　醫學博士

　　複旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科住院醫師

　　近年來以第一作者在J Immunother Cancer，Br J Surg等雜志發表SCI論文5篇，相關研究成果獲得2019年St.Gallen國際乳腺癌大會Best Poster Awards（全球共設三名獎項）。作為項目負責人主持國家自然科學基金青年項目，上海市“科技創新行動計劃”啟明星培育項目（揚帆專項）。

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