大家好，我是小理賠員，你身邊的理賠小能手。

本文關鍵詞：

理賠時效 法律法規 監管規定

依稀記得剛入行時，在電腦邊貼了個便簽，寫着 “ 依法合規，嚴守時效 ” 。

大概就是為了時刻提醒自己處理賠案時，不僅要做到依法合規，還要嚴格遵守時效。

今天就聊一聊法律法規及監管對理賠時效的相關規定吧。

保險法規定

正常案件理賠時效

《保險法》第二十三條規定：

“ 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形複雜的，應當在三十日内作出核定，但合同另有約定的除外。”

（此處的合同另有約定的除外，約定時效不能超過保險法約定的三十日）

結案後理賠金額給付時效

《保險法》第二十三條規定：

“ 對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日内，履行賠償或者給付保險金義務。

保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。”

結案後或者達成賠償協議後理賠時效為10日内，适用于所有理賠案件，結案時間至支付賠款時間。

60日内先行支付

《保險法》第二十五條規定：

“ 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日内，對其賠償或者給付保險金的數額不能确定的，應當根據已有證明和資料可以确定的數額先予支付；保險人最終确定賠償或者給付保險金的數額後，應當支付相應的差額。”

拒付通知時效

《保險法》第二十五條規定：

“ 保險人依照本法第二十三條的規定作出核定後，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日内向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。”

适用于所有拒付案件，結案時間至拒付通知書發出時間。

監管要求及考核指标

理賠報案通知時效

1、《保險小額理賠服務指引（試行）》（保監消保〔2015〕201 号）：對于個人醫療保險理賠，保險公司接到報案後應在1個工作日内以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。

2、理賠報案通知時效為1個工作日内；

3、考核範圍：個人醫療保險理賠案件

個人醫療保險小額理賠時效

1、《保險小額理賠服務指引（試行）》（保監消保〔2015〕201 号）：保險公司應多措并舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個自然日内結案率不低于80%；保險公司的平均索賠支付周期不應超過5個自然日。

2、理賠時效要求：5個自然日内結案率≥80%；平均索賠支付周期不應超過5個自然日。

互聯網人身險業務理賠時效

《中國銀保監會辦公廳關于進一步規範保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知》（銀保監辦發[2021]108号）：

“ 保險公司接收到投保人、被保險人或者受益人的保險事故通知後，應在1個工作日内一次性給予理賠指導；

在接收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金請求後，保險公司認為有關證明和資料不完整的，應于2個工作日内一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充；

在接收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金請求及完整材料後， 于5個工作日内作出核定，并于作出核定後1個工作日内通知申請人：如遇複雜情形，可将核定期限延展至30日。”

無論是《保險法》還是監管的相關規章制度，對于理賠時效都有要求，希望理賠從業人員都能依法合規，嚴守時效，保障光大消費者的權益。

每周學習一點點

終身學習 不斷蛻變

記錄 分享 思考

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!