《血液淨化标準操作規程》學習筆記——18

由于該方法合并症嚴重，一般不推薦應用。

優缺點

（1） 優點

1） 不易感染，可保持較長時間。

2） 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。

3） 血流量較高。

（2） 缺點

1） 穿刺技術難度較高。

2） 并發症嚴重。

操作方法

（1） 鎖骨下徑路

1） 體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高 15°，肩後墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。

2） 穿刺點定位：鎖骨中、外 1/3 交界處，鎖骨下 1.0cm。

3） 皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。

4） 穿刺：先用 0.5%～1%利多卡因做穿刺點局麻；右手持連接注射器之穿刺針， 保持針尖向内偏向頭端直指鎖骨胸骨端的後上緣進針；針幹與皮膚表面成 25°～30°，進針 3～5cm。餘步驟同前所述。

（2） 鎖骨上徑路

1） 體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩。

2） 穿刺點定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約 1.0cm。

3） 穿刺：針幹與鎖骨或矢狀切面成 45°，在冠狀面針幹成水平或略前偏 15°，朝向胸鎖關節進針 1.5～2.0cm。餘同前。

注意事項

（1） 盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨後緣。

（2） 鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不宜過深，一般以 2～3cm 為宜，以免損傷血管。

（3） 鎖骨下靜脈與頸内靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導絲容易進入頭部頸内靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不适，此種情況下應退出導絲 5～10cm， 再輕柔地重新插入。

（4） 如有條件，可用超聲引導插管，以增加成功率，減少并發症。

并發症及處理

（1） 血氣胸：鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發症，發生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現該并發症應立即拔出導管，對嚴重病例應行胸腔引流。

（2） 上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心髒壓塞：主要與解剖變異、導管質地較硬、不光滑、擴張器進入過深有關。

（3） 心律失常：見頸内靜脈插管。

（4） 胸導管損傷：胸導管彙入左鎖骨下靜脈與頸内靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。

（5） 鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠期并發症，發生率高且臨床意義大。

1） 原因：鎖骨下靜脈内膜增生肥厚和/或血栓形成。

2） 表現：輕度狹窄者一般不引起症狀，但如在該側上肢建立動靜脈内瘘後，由于靜脈回流量增加，可出現上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中， 可直接引起上肢水腫。

3） 處理：可将内瘘結紮或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放入支架治療。

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