加拿大著名醫學家Willian Osler(1849-1919)曾說過,“人類隻有三大敵人:發熱、饑荒和戰争,其中迄今為止最大、最可怕的敵人是發熱。”這句話不僅道出了“發熱”在人類發展進程的重要地位,更揭示了人們對發熱的恐懼。
如果一個孩子有點咳嗽,或者流鼻涕、拉肚子,家長不一定會帶去醫院看(很多時候會自己根據經驗先給點藥吃)。但是隻要出現發熱,多數家長都會帶去醫院看病。
在兒科門急診,發熱絕對是最常見的主訴,沒有之一。因此,對于兒科醫生而言,如何掌握發熱的診治策略,尤為重要。
發熱,是指體溫超過正常範圍高限。中國兒童急性發熱指南定義為體溫升高超過1天中正常體溫波動的上限。
以某個固定體溫定義發熱過于絕對,但大多數醫學研究采用肛溫≥38℃為發熱;臨床工作中,通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。
但是,發熱受到性别、年齡、種族、晝夜、季節等變化的影響,而且不同的測量方法,所測量的體溫也不盡相同。此外,衣被過厚、喂奶後、飯後或者哭鬧,也會引起體溫過高。
不同測量方法,溫度也不盡相同,判别标準也有區别。
(一)按體溫高低分類
1.低熱:< 38℃
2.中度熱:38~38.9℃
3.高熱:39~41℃
4.超高熱:≥ 41℃
(二)按病程分類
1.急性發熱:發熱時間≤7天;
2.短期發熱:發熱時間≤2周;
3.不明原因發熱(FUO):發熱時間≥1周,經徹底詢問病史、體格檢查和初步實驗室檢查後病因暫時不明确者;
4.慢性發熱:發熱時間超過1個月。
(一)緻熱原性發熱
發熱最常見的機制為:緻熱原性發熱,包括感染性發熱和非感染性發熱。
外源性緻熱原包括各種病原體及其代謝産物、疫苗等;
内源性緻熱原作用于宿主細胞,産生内源性緻熱原,進而作用于下丘腦體溫調節中樞,導緻體溫調定點升高,體溫上調。
非感染性緻熱原包括腫瘤、創傷、手術、免疫性疾病等導緻損傷的、異常的細胞及組織的壞死,刺激機體内源性緻熱原,從而産生發熱。
緻熱原性發熱,臨床最為常見,包括各種感染、免疫及腫瘤所緻的發熱,占發熱的絕大多數情況。
(二)機體産熱過多(多為低熱)
1.劇烈運動、驚厥、哭鬧等;
2.攝入蛋白質過高、高熱能飲食;
3.甲亢等高代謝病人。
臨床場景
在剛哭鬧不久、抽搐後或進食後測量體溫,往往體溫稍高于正常水平,多為低熱。
(三)散熱障礙
1.汗腺缺乏:廣泛皮炎、燒傷、外胚層發育不良;
2.環境溫度、濕度過高;
3.衣被過多、過厚:焐熱綜合征。
臨床場景
夏天的時候,剛出生不久的新生兒,家長包裹得嚴嚴實實,測量體溫發現高于正常。
匆匆忙忙抱到醫院看急診,醫生檢查發現衣被過厚,予适當減少衣被,體溫就自行恢複正常了。
(四)體溫調節功能異常
1.下丘腦體溫調節中樞受累:大腦發育不全、顱腦損傷、顱腦腫瘤術後、腦癱等;
2.高鈉血症;
3.新生兒脫水;
4.藥物中毒:安眠藥等;
5.暑熱症。
臨床場景
筆者曾遇到一例Prader-Willi綜合征,發熱1年就診,經過國内多三甲醫院就診,最終都沒有查到明确病因。
查閱相關文獻,本病患兒可有下丘腦-垂體功能缺陷,疑診為中樞性發熱。
這種發熱,患兒通常體溫很高,但是一般情況良好,常規的退熱藥無效,抗生素治療無效。
發熱對機體的影響包括有利的影響和可能有害的影響。
1.發熱有利于增強免疫反應和抑制病原。
導緻發熱的内生緻熱原能增強免疫細胞和免疫因子的趨化性,促進中性粒細胞、B/T淋巴細胞功能的發揮。此外,體溫過高可以減少體内病毒負載、抑制病原體的增值。
2.發熱也會引起兒童身體不适,這也是家長帶孩子就診的主要原因。
發熱使得機體新陳代謝加快,耗氧量增加,水分喪失增加;可導緻脫水、心率增快、心髒負荷加重和呼吸急促。
■ 發熱會影響神經系統,使得神經系統興奮性增高。常表現為精神疲倦、激惹、哭鬧不安、煩躁等。部分兒童可因高熱或體溫變化引起驚厥發作,這可能與小兒中樞性神經系統發育尚未成熟有關。
值得一提的是許多家長怕“發燒會燒壞腦子”,
這也是照護者碰到發熱就無比緊張的原因。
雖有研究表明,如果體溫持續超過42℃将導緻患兒神經系統受損。但是臨床上,較少出現超高熱的情況,絕大多數為低熱、中度發熱和高熱。這種情況多數不會導緻神經系統損傷,更不會“燒壞腦子”。
隻有中樞性疾病所緻的發熱,如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎所緻的發熱,才會導緻神經系統損傷。但是,發熱和中樞神經系統損傷,都是化膿性腦膜炎導緻的,而不是發熱導緻中樞神經系統損傷。
■ 發熱還會導緻心率增快(體溫每升高1℃心率增加15次/分),增加心髒負擔,易誘發心力衰竭;
■ 發熱導緻呼吸中樞對二氧化碳的敏感性增加,呼吸加快,增加呼吸系統負擔;
■ 發熱還會影響消化功能,導緻消化液分泌減少,消化酶活性降低,所以患兒經常會胃口不好、腹脹、便秘等。
大量的研究表明,兒童發熱的原因前3位依次為:感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病、血液腫瘤性疾病。
2011年有荟萃分析,對18個研究,包含1338例不明原因發熱(FUO)兒童的研究表明:
51%為感染性疾病(細菌性占59%),高收入國家常見病原體為巴爾通體病和尿路感染,低收入國家多為布魯氏菌病、肺結核和傷寒等;
23%無明确診斷;
9%為免疫風濕病;
6%為血液惡性腫瘤。
多數情況下,發熱症狀多為輕微的、自限性疾病的表現,但也有部分發熱可能是嚴重疾病的表現。臨床上,需要通過綜合評估,早期識别出高危患兒,以便及時治療,改善預後。
(一)發熱程度
不作為嚴重疾病的危險因素,但是<3個月的嬰兒體溫≥38℃或者3~6個月的嬰兒體溫≥39℃,即作為嚴重細菌感染的危險因素之一(IIa級證據)。
(二)發熱的持續時間
不作為預警嚴重疾病的危險因素(IIb級證據),病因不明的急性發熱嬰幼兒,發熱時間長短不能完全預測細菌感染的總體發生風險(IId級證據)。
但是,對于<3歲的嬰幼兒來說,病因不明急性發熱,發熱時間≥2天,泌尿系統感染的風險較高(Ic級證據)。
(三)對退熱藥的反應
病因不明急性發熱兒童應用解熱鎮痛藥的反應,不能确定對嚴重細菌感染有預示作用(Id級證據)。
(四)發熱的分級預警信号
(五)發熱需要警惕的疾病
發熱可能是某些嚴重疾病的表現,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病。
這些疾病包括膿毒症、菌血症、細菌性腦膜炎、肺炎(各種病原體感染)、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎、疱疹病毒感染、病毒性腦炎、重症手足口病和川崎病等。
(六)其他高危因素
除了按照上述流程進行危重患兒的識别之外,還應注意以下幾種特殊情況:
任何新生兒發熱,都應該引起足夠的重視,可能意味着嚴重細菌感染;
1~3個月齡不明原因急性發熱嬰幼兒,伴有一般狀态不佳或實驗室指标異常(血常規、尿常規、CRP/PCT)陽性時應警惕細菌感染、尿路感染或顱内感染。
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