加拿大著名醫學家Willian Osler（1849-1919）曾說過，“人類隻有三大敵人：發熱、饑荒和戰争，其中迄今為止最大、最可怕的敵人是發熱。”這句話不僅道出了“發熱”在人類發展進程的重要地位，更揭示了人們對發熱的恐懼。

　　如果一個孩子有點咳嗽，或者流鼻涕、拉肚子，家長不一定會帶去醫院看（很多時候會自己根據經驗先給點藥吃）。但是隻要出現發熱，多數家長都會帶去醫院看病。

　　在兒科門急診，發熱絕對是最常見的主訴，沒有之一。因此，對于兒科醫生而言，如何掌握發熱的診治策略，尤為重要。

　　發熱，是指體溫超過正常範圍高限。中國兒童急性發熱指南定義為體溫升高超過1天中正常體溫波動的上限。

　　以某個固定體溫定義發熱過于絕對，但大多數醫學研究采用肛溫≥38℃為發熱；臨床工作中，通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。

　　但是，發熱受到性别、年齡、種族、晝夜、季節等變化的影響，而且不同的測量方法，所測量的體溫也不盡相同。此外，衣被過厚、喂奶後、飯後或者哭鬧，也會引起體溫過高。

　　不同測量方法，溫度也不盡相同，判别标準也有區别。

　　（一）按體溫高低分類

　　1.低熱：< 38℃

　　2.中度熱：38~38.9℃

　　3.高熱：39~41℃

　　4.超高熱：≥ 41℃

　　（二）按病程分類

　　1.急性發熱：發熱時間≤7天；

　　2.短期發熱：發熱時間≤2周；

　　3.不明原因發熱（FUO）：發熱時間≥1周，經徹底詢問病史、體格檢查和初步實驗室檢查後病因暫時不明确者；

　　4.慢性發熱：發熱時間超過1個月。

　（一）緻熱原性發熱

　　發熱最常見的機制為：緻熱原性發熱，包括感染性發熱和非感染性發熱。

　　外源性緻熱原包括各種病原體及其代謝産物、疫苗等；

　　内源性緻熱原作用于宿主細胞，産生内源性緻熱原，進而作用于下丘腦體溫調節中樞，導緻體溫調定點升高，體溫上調。

　　非感染性緻熱原包括腫瘤、創傷、手術、免疫性疾病等導緻損傷的、異常的細胞及組織的壞死，刺激機體内源性緻熱原，從而産生發熱。

　　緻熱原性發熱，臨床最為常見，包括各種感染、免疫及腫瘤所緻的發熱，占發熱的絕大多數情況。

　　（二）機體産熱過多（多為低熱）

　　1.劇烈運動、驚厥、哭鬧等；

　　2.攝入蛋白質過高、高熱能飲食；

　　3.甲亢等高代謝病人。

　　臨床場景

　　在剛哭鬧不久、抽搐後或進食後測量體溫，往往體溫稍高于正常水平，多為低熱。

　　（三）散熱障礙

　　1.汗腺缺乏：廣泛皮炎、燒傷、外胚層發育不良；

　　2.環境溫度、濕度過高；

　　3.衣被過多、過厚：焐熱綜合征。

　　臨床場景

　　夏天的時候，剛出生不久的新生兒，家長包裹得嚴嚴實實，測量體溫發現高于正常。

　　匆匆忙忙抱到醫院看急診，醫生檢查發現衣被過厚，予适當減少衣被，體溫就自行恢複正常了。

　　（四）體溫調節功能異常

　　1.下丘腦體溫調節中樞受累：大腦發育不全、顱腦損傷、顱腦腫瘤術後、腦癱等；

　　2.高鈉血症；

　　3.新生兒脫水；

　　4.藥物中毒：安眠藥等；

　　5.暑熱症。

　　臨床場景

　　筆者曾遇到一例Prader-Willi綜合征，發熱1年就診，經過國内多三甲醫院就診，最終都沒有查到明确病因。

　　查閱相關文獻，本病患兒可有下丘腦-垂體功能缺陷，疑診為中樞性發熱。

　　這種發熱，患兒通常體溫很高，但是一般情況良好，常規的退熱藥無效，抗生素治療無效。

　　發熱對機體的影響包括有利的影響和可能有害的影響。

　　1.發熱有利于增強免疫反應和抑制病原。

　　導緻發熱的内生緻熱原能增強免疫細胞和免疫因子的趨化性，促進中性粒細胞、B/T淋巴細胞功能的發揮。此外，體溫過高可以減少體内病毒負載、抑制病原體的增值。

　　2.發熱也會引起兒童身體不适，這也是家長帶孩子就診的主要原因。

　　發熱使得機體新陳代謝加快，耗氧量增加，水分喪失增加；可導緻脫水、心率增快、心髒負荷加重和呼吸急促。

　　■ 發熱會影響神經系統，使得神經系統興奮性增高。常表現為精神疲倦、激惹、哭鬧不安、煩躁等。部分兒童可因高熱或體溫變化引起驚厥發作，這可能與小兒中樞性神經系統發育尚未成熟有關。

　　值得一提的是許多家長怕“發燒會燒壞腦子”，

　　這也是照護者碰到發熱就無比緊張的原因。

　　雖有研究表明，如果體溫持續超過42℃将導緻患兒神經系統受損。但是臨床上，較少出現超高熱的情況，絕大多數為低熱、中度發熱和高熱。這種情況多數不會導緻神經系統損傷，更不會“燒壞腦子”。

　　隻有中樞性疾病所緻的發熱，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎所緻的發熱，才會導緻神經系統損傷。但是，發熱和中樞神經系統損傷，都是化膿性腦膜炎導緻的，而不是發熱導緻中樞神經系統損傷。

　　■ 發熱還會導緻心率增快（體溫每升高1℃心率增加15次/分），增加心髒負擔，易誘發心力衰竭；

　　■ 發熱導緻呼吸中樞對二氧化碳的敏感性增加，呼吸加快，增加呼吸系統負擔；

　　■ 發熱還會影響消化功能，導緻消化液分泌減少，消化酶活性降低，所以患兒經常會胃口不好、腹脹、便秘等。

　　大量的研究表明，兒童發熱的原因前3位依次為：感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病、血液腫瘤性疾病。

　　2011年有荟萃分析，對18個研究，包含1338例不明原因發熱（FUO）兒童的研究表明：

　　51%為感染性疾病（細菌性占59%），高收入國家常見病原體為巴爾通體病和尿路感染，低收入國家多為布魯氏菌病、肺結核和傷寒等；

　　23%無明确診斷；

　　9%為免疫風濕病；

　　6%為血液惡性腫瘤。

　　多數情況下，發熱症狀多為輕微的、自限性疾病的表現，但也有部分發熱可能是嚴重疾病的表現。臨床上，需要通過綜合評估，早期識别出高危患兒，以便及時治療，改善預後。

　　（一）發熱程度

　　不作為嚴重疾病的危險因素，但是<3個月的嬰兒體溫≥38℃或者3~6個月的嬰兒體溫≥39℃，即作為嚴重細菌感染的危險因素之一（IIa級證據）。

　　（二）發熱的持續時間

　　不作為預警嚴重疾病的危險因素（IIb級證據），病因不明的急性發熱嬰幼兒，發熱時間長短不能完全預測細菌感染的總體發生風險（IId級證據）。

　　但是，對于<3歲的嬰幼兒來說，病因不明急性發熱，發熱時間≥2天，泌尿系統感染的風險較高（Ic級證據）。

　　（三）對退熱藥的反應

　　病因不明急性發熱兒童應用解熱鎮痛藥的反應，不能确定對嚴重細菌感染有預示作用（Id級證據）。

　　（四）發熱的分級預警信号

　　（五）發熱需要警惕的疾病

　　發熱可能是某些嚴重疾病的表現，如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病。

　　這些疾病包括膿毒症、菌血症、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎、疱疹病毒感染、病毒性腦炎、重症手足口病和川崎病等。

　　（六）其他高危因素

　　除了按照上述流程進行危重患兒的識别之外，還應注意以下幾種特殊情況：

　　任何新生兒發熱，都應該引起足夠的重視，可能意味着嚴重細菌感染；

　　1~3個月齡不明原因急性發熱嬰幼兒，伴有一般狀态不佳或實驗室指标異常（血常規、尿常規、CRP/PCT）陽性時應警惕細菌感染、尿路感染或顱内感染。

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