當拿到一張血氣分析

該如何看待？

今天月叔打怪獸教你秒懂血氣分析四大問題！

一起來看吧！

這四大問題也就是：其他交換、酸堿平衡、電解質、其他

01

概述

血氣分析可以迅速評估患者氧合指标、氣體交換能力、酸堿平衡狀态，也可以快速了解動脈血中的鉀離子、鈉離子、鈣離子等電解質水平，還可以測量血糖、乳酸等指标，在臨床上非常實用。

拿到血氣結果之後，該如何分析呢？主要有四個方面：1.氣體交換問題（PaCO2，PO2）；2.酸堿平衡問題（PH，HCO3-、BE、AG、Lac）；3.電解質問題（Na、K、Ca、CL）；4.其他問題（Glu、Hb、Hct）。

02

氣體交換

肺是通氣、換氣的場所，它有3億個肺泡、70m2的肺泡表面積、200m2的毛細血管表面積，肺組織低壓低阻高容量，1分鐘可以有7L空氣出入和5L血流出入，1cmH2O的壓力可以是肺組織膨脹150ml，示意見下：

氣體交換有兩個指标，一個是氧分壓（PO2），一個是二氧化碳分壓（PaCO2）。

PaCO2=0.863*【二氧化碳産生量（用VCO2表示）/肺泡通氣量（用Va表示）】。肺泡通氣量Va=分鐘通氣量-死腔通氣量=（潮氣量-死腔量）*呼吸頻率。

健康人每分鐘産生二氧化碳約200ml，二氧化碳分壓能夠反應肺通氣，具體見下：

氧分壓受到環境、肺泡通氣量、肺泡氣體交換三個因素影響，在其他不變的情況下，吸入氧濃度越高，氧分壓越高。而肺泡氣體交換受三個因素影響，也就是：1.通氣血流比例；2.彌散功能（二氧化碳彌散較氧氣更容易，單純的彌散功能障礙對氧分壓影響不大）；3.靜脈分流（見于肺不張、ARDS）。氧分壓影響因素見下：

AaDO2（肺泡氧分壓和動脈氧分壓差）=（760-47）*0.21-（PaCO2/0.8），如果＞15提示肺泡氣體交換障礙。其分析思路見下：

肺泡氧分壓指導的分析

氣體交換閱讀順序：1.通過PC02判斷通氣，決定是哪一類型呼吸衰竭；2.通過PaO2判斷有誤低氧血症；3.通過AaDO2判斷有無氣體交換障礙；4.診斷呼吸衰竭。呼吸衰竭标準：吸氧下氧合指數＜300；未吸氧下氧分壓＜60mmHg伴或不伴PaCO2升高（50mmHg）。

03

酸堿平衡

正常血液PH是7.35-7.45，＜7.35為酸血症，＞7.45為堿血症，在7.35-7.45之間患者可以是正常也可以是異常但完全代償，其代償關系見下:

酸堿失衡四大類型關系圖

HCO3-和PaCO2的平衡決定了PH值。肺調節PaCO2，腎髒調節HCCO3-，兩者間的平衡維持酸堿平衡，出現平衡失常會有代償性變化，但代償有一定的局限。可以通過六步分析法來看待血氣分析的酸堿平衡問題。

第一步：

評估酸堿平衡首先要計算血氣是否可用，可以通過H 推測PH，與血氣中的PH對比，然後判定血氣是否可用。H =24*（PaCO2/HCO3-）。

血氣數據一緻性判定

第二步：

判定為酸中毒還是堿中毒。

第三步：

結合病因，判定原發失衡是什麼。原發變化決定PH變化，PH＜3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代謝性酸中毒；PH＞4.5存在呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒。

第四步：

判定代償情況。如果代償變化在代償範圍内，則為單純性變化；如果不在，則存在混合變化。

酸堿失衡代償公式

第五步：

計算陰離子間隙。陰離子間隙=Na-（CL HCO3），正常為8-16，AG≥20則考慮存在高AG代謝性酸中毒。低蛋白血症會影響AG數值，白蛋白每下降10g/l，AG正常值下降2.5mmol/l。

第六步：

計算△AG；△AG=測量的AG-12，然後計算預計HCO3（△AG 測量HCO3）。預計HCO3＜22，則存在代謝性酸中毒；＞26則存在代謝性堿中毒。

血氣分析實戰

血氣分析同時還可以監測乳酸情況，如果乳酸＞2mmol/l,提示乳酸升高（高乳酸血症），可分為三型，也就是A型、B型、C型。

乳酸血症分型

碳酸氫鈉不建議用于乳酸酸中毒（會增加細胞内酸中毒風險），對于AG正常的代酸患者使用碳酸氫鈉較為安全。

04

電解質

血氣分析可以監測電解質情況，包括鈉、鉀、氯、鈣。

血氣分析電解質示意圖

低鈉血症指的是血鈉＜135mmol/l，病因多種多樣。根據血漿滲透壓，可以将低鈉血症分低滲性、高滲性、等滲性，低滲性低鈉血症是真正的低鈉血症。對于低滲性低鈉血症患者，需要評估其血容量，依據血容量将其分為等容量、高容量、低容量。

低鈉血症診斷思路

低鈉血症治療思路

高鈉血症指的是血鈉＞145mmol/l，可以引起中樞神經系統和肌肉系統改變，意識水平能夠反應血鈉的嚴重程度。病因有：1.水攝入不足；2.尿崩症（又分為腎性尿崩和中樞性尿崩）；3.腎性或腎外性丢失低張液體；4.鈉收入過多。如果高鈉血症持續時間不超過數小時，可以迅速降低血鈉；如果高鈉血症持續時間較長，應當謹慎降低血鈉，速度應當≤1mmol/l.h。

高鈉血症診斷思路

高鈉血症治療思路

低鉀血症指的是血鉀＜3.5，高鉀血症指的是血鉀＞4.5。高鉀血症需要緊急處理：1.葡萄糖酸鈣10-20ml靜推30-60s；2.高糖胰島素靜滴（50%GS 100ml 10uRI 10min）；3，碳酸氫鈉（125ml，10min）；4.呋塞米（40mg，iv）;5.透析。

低鈣血症

高鈣血症

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其他

血氣分析中還可以監測血糖、血紅蛋白情況。

END

（原創作者：月叔打怪獸 慢慢學重症公衆号）

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