對于醫生來說，閱讀心電圖是一項必備的臨床技能，也是處理很多臨床問題的重要基礎所在。當拿到一份心電圖時，應該如何快速閱讀進行分析診斷呢？

确保描圖清晰無僞差，導聯連接正确

1、在看圖前，注意記錄的心電圖是否為标準12導聯心電圖，如果記錄導聯不完整，可能影響心電圖的全面診斷。

2、心電圖描記的質量直接影響到醫生的分析診斷。如心電圖有僞差，必須分辨出來；若不仔細觀察分析，很容易做出錯誤的診斷。

3、心電圖機必須保證心電信号不失真，阻尼、時間常數、頻響範圍、采樣率等符合要求，走紙速度穩定，定标電壓準确無誤。描記時應盡量避免幹擾和基線飄移，例如，被檢者精神過度緊張，或因寒冷四肢肌肉顫動，描圖中可出現一系列快速、不規則的細小芒刺樣改變，容易誤診為心房顫動波；患者四肢或身體移動可造成基線不穩甚至波形異常；患者呼吸幅度過大可造成基線随呼吸而上下移動；心電圖機和地線未連接好，附近有理療機、X光機或大型儀器設備，會造成交流電幹擾，心電圖在基線上可見規則的細小雜波，其頻率為每秒50周的交流電幹擾波。

4、導聯連接錯誤也很常見，最常見的是将左、右上肢導聯線接反，導緻肢體導聯的心電圖圖形酷似右位心改變（I 導聯圖形呈“鏡樣改變”，即 I 導聯P-QRS-T波形翻轉，II、III導聯互換；aVL導聯與aVR導聯互換，aVF導聯圖形不變），但胸前導聯與正常位置一樣，無右位心的特征性改變。

正常連接心電圖

左右手反接心電圖

圖1. 正常連接心電圖與左右手反接心電圖的比較。

圖2. 右上肢導聯緻僞差（注：Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯幹擾，其餘導聯正常）。

了解患者臨床資料，必要時延長描記心電圖或加做特殊導聯

1、首先要了解患者的年齡、性别、臨床診斷或做心電圖檢查的指征，是否服用了可能引起心電圖改變的藥物，有無電解質紊亂。

2、心電圖記錄的隻是心髒的電學活動，診斷時必須結合臨床資料綜合分析。

3、在許多心髒疾病的早期階段，心電圖可以正常，多種疾病可以引起同一種圖形改變，例如，心肌病、腦血管意外等會出現異常Q波、T波倒置等，不可輕易診斷為心肌梗死、心肌缺血；又如，V5導聯Ｒ波電壓增高，可診斷為左心室高電壓，結合臨床資料，可見于正常青年人，也可見于運動員心髒或長期高血壓、瓣膜疾病患者。

4、在檢查心電圖之前應先閱讀申請單，必要時親自詢問病史和做體格檢查。

5、常規應同步描記12導聯心電圖，應根據臨床需要及心電圖變化，決定描記心電圖長短及是否加做導聯。例如，疑有右心室梗死時，應加做V3R～V5R導聯；疑有正後壁心肌梗死時，應加做V7～V9導聯。

胸痛時描記心電圖發現有ST-T 異常改變或心電圖正常者，要索取既往心電圖對比，或短時間内重複描記心電圖，以便證實是否為急性心絞痛發作或假性改善（僞性改善）。

圖3. 下壁、正後壁心肌梗死心電圖（注：常規12導聯顯示陳舊性下壁心肌梗死，加做右胸及正後壁導聯，顯示還存在正後壁心肌梗死）。

總體浏覽心電圖

1、尋找P波、QRS波規律，判斷P波和QRS波有無關系，明确是窦性心律還是異位心律，判斷心律失常類型。測量PP或RR間期，計算心房率和心室率。

2、應注意每個P波之後是否有QRS波，或是每個QRS 波之後有無相關P波。P波與QRS波的時間關系（P-R 間期或PP間期）是否固定。

觀察各導聯P波形态、方向、時限、電壓是否正常

QRS波時限

正常成人QRS波群時限為0.06 s～0.10 s。

V1、V2導聯的室壁激動時間＜0.03 s，V5、V6的室壁激動時間＜0.05 s。

QRS波群時限或室壁激動時間延長，常見于心室肥大或室内阻滞及預激綜合征。

QRS波形态與電壓

Q 波

除aVR導聯可呈QS或Qr型外，其他導聯Q波的振幅不得超過同導聯R波的1/4，時間不超過0.04 s，而且無切迹。

正常V1、V2導聯不應有Q波，但可呈QS型；超過參考範圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死等。

（1）病理性Q波

病理性Q波指Q波寬度≥0.04 s，振幅大于同導聯R波的1/4。

（2）等位性Q波

等位性Q波對診斷早期和不典型心肌梗死有價值，例如：q波、R波振幅變化、進展性Q波、病理性Q波區、心電圖一過性僞正常化、線型r波（針刺樣r波）、碎裂QRS波、心房梗死等。

（3）非心肌梗死性Q波

非心肌梗死性Q波指心肌梗死以外的其他原因引起的異常Q波，多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等導聯，發生機制可能與心電軸偏移、心髒轉位、心髒激動傳導途徑異常、急性心肌缺血或損傷、局限性電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經或間接刺激等有關。

常見的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心髒創傷、進行性肌營養不良、硬皮病、澱粉樣變性、原發性或轉移性心髒腫瘤、心室肥厚、肺氣腫、肺源性心髒病、大量心包積液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假鍵索。

（4）位置性Q波

由于心髒位置不同及變化，正常人在某些導聯也可以出現超過正常标準的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型（Q波時限≥30 ms，振幅≥1/4R），稱為心髒位置性Q波。

心電圖表現

Ⅰ、aVL、V5、V6導聯：當QRS波群初始向量與額面電軸接近90°，QRS波群的初始向量與aVL導聯幾乎垂直，可投影在aVL導聯的負側，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I 和V5、V6導聯無Q波，不伴有ST段改變。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯：Ⅲ導聯與QRS波導聯軸大緻垂直時，心髒位置稍有變化即可形成Q波，故Ⅲ導聯Q波大多數是正常的，此時應再結合ST-T變化及Ⅱ、aVF導聯的Q波綜合分析。

V1、V2導聯：在右胸前大部分位置應該能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動即可在V1導聯記錄Q波或QS波。正常變異有肥胖、“雞胸”等導緻心髒位置的改變。

（5）人為性Q波

操作不規範及識圖失誤，由于記錄電壓過于衰減而導緻QRS波起始部異常而誤認為q波，出現誤診。

操作性失誤，左右手反接，左胸與右胸反接、胸前導聯電極放置錯位，就會出現病理性Q波或等位性Q波（如胸前導聯 r 波遞增不良），導緻誤診。

來源：朱曉曉心電資訊.

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