有一種疾病，初診的誤診率接近100%誤診，每年都會有幾個這樣的病例因為前面治療效果不好到我手上，而我均給予了正确的診斷。今天，我就教你如何一次就将這個病明确診斷。

我是沈淩，一個喜歡和你讨論臨床思維的醫生，一個願意和你交流、分享和共同進步的臨床醫生。

上周四，門診來了一個25歲的女性患者，她因為“咽痛三四天”就診，四天前她無誘因下出現咽痛，吞咽時更明顯，于是到某醫院就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予了頭孢菌素治療，效果不理想，症狀持續。

到這裡，我首先有一點好奇，就是患者沒有發熱，我一再詢問後确定沒有發熱，那麼急性扁桃體炎的診斷就在我腦海裡打上一個大大的問号。

接下來，我進行查體，先是看患者的扁桃體，不看不知道，一看下一跳，患者的雙側扁桃體II度腫大，表面大量滲出物。絕大多數醫生第一眼都會判定是急性化膿性扁桃體炎。但我看完第一眼後，立即就否定了這個判斷。

接下來我看了血常規，如下：

血白細胞總數仍在正常範圍，C反應蛋白正常，更加詭異的是分類中淋巴細胞比例明顯增高。這怎麼可能是扁桃體炎呢？要知道我們所說的扁桃體炎通常是化膿性鍊球菌感染，細菌感染絕大多數情況下中性粒細胞增高明顯以及C反應蛋白增高。

因此這個時候，我大體知道是什麼病了，現在先賣個關子，我想問一下大家，這個時候你會怎麼做？

• 讓患者再抽個血常規？

• 換種抗菌素再用幾天？

• 再仔細查體，要怎麼查呢？

我的選擇是仔細查體，進一步檢查了患者的頸部和颌下淋巴結，結果發現雙側頸部均有淋巴結腫大，但質地韌，無壓痛；同時也觸壓了甲狀腺，确定沒有壓痛。

我讓患者抽血常規，但是特别注明了血液鏡檢；以及急診生化和心肌酶譜。

一個小時後，血液化驗回來，結果如下：

血常規中仍然是淋巴細胞增高為主，血C反應蛋白仍然是在正常範圍内，血液鏡檢中異型淋巴細胞2%。

診斷明确--傳染性單核細胞增多症。

這個病雖然不多見，但基本上每年都能遇到，而且我相信不管你是在三甲大醫院，還是基層醫院，所有坐門診的内科醫生都會在從醫生涯中遇到過這種病 。但是這個病的誤診率卻又非常高，可以說從我的經驗來看，接近100% 。因為我接診過的傳單患者沒有一個是初診病人，都是第二次或者第三次就診時被我診斷出來的 。

但是這個病其實并不難診斷，隻要你掌握它的臨床特點，進行針對性的常規檢驗，就能做出正确的診斷 。

今天，我不談傳染性單核細胞增多症的發病機制，我想和大家談談臨床思維上如何來判斷傳單。

由于傳單的一個最常見症狀是咽痛和發熱，體征中扁桃體腫大與表面滲出物也與扁桃體炎非常類似，因此容易當成急性化膿性扁桃體炎，從而導緻抗菌素的誤用，畢竟這個病是EB病毒感染所緻，抗菌素并沒有用。

最近我看了《JAMA》上的一篇文章

題目是《這個患者是傳染性單核細胞增多症嗎？》，告訴我們如何準确地診斷出傳單。文章裡面查找文獻的過程我就忽略了，重點是談談結果。

先看看我們能否從症狀上找到線索：

非常可異，傳單的症狀并沒有特異性，常見的症狀頭痛、納差、乏力、咽痛、惡心嘔吐和肌痛，和扁桃體炎或者上呼吸道感染類似，不能用于鑒别。

那麼再看看體征上有沒有線索：

上腭淤點（palatine petechiae)的陽性似然比最高,達到5.3,主要是因為它的特異性很高，達到0.95,但這個征象出現的機率并不大，隻有25%-27%的患者會出現。淋巴結腫大（lymphoadenopathy)是一個比較常見的體征，頸後淋巴結腫大陽性似然比可以達到3.1,而且有2/3病人會出現，另外還有腋窩、腹股溝、頸前多處淋巴結腫大，也有助于診斷。

另外，肝脾腫大的陽性似然比也較高（肝腫大1.4～2.9；脾腫大1.9~6.6)。扁桃體和咽部大量滲出物的價值也不小（分别是2.1和1.9）。

接下來再看看實驗室檢查對于診斷的幫助：

如果血液中淋巴細胞增多（>4×10^9/L)，在大于18歲的患者中陽性似然比達到26,小于18歲的患者也能達到5.6;而在白細胞中淋巴細胞比例增高，數值越高，陽性似然比就越高，例如大于50%陽性似然比可以到8.5。

當然，最有意義的還是在血液塗片中發現異型淋巴細胞：

異型淋巴細胞的比例超過10%，那麼陽性率就可以到11，如果大于50%陽性似然比可以到50%.

不過大家要注意，陽性似然比越高通常敏感性越低，換個角度說是發生率越低，因此我們通常不是僅靠一個化驗來确診。例如這位患者的異淋比例隻有2%，那麼會是傳單嗎？

現在，我們把這位患者有意義的臨床表現、體征和實驗室檢查羅列一下：

• 雙側扁桃體有大量滲出物--陽性似然比2.1;

• 頸後淋巴結腫大--陽性似然比3.1;

• 淋巴細胞總數>4×10^9/L--陽性似然比26

根據我們之前的文章《似然比，臨床醫生提高診斷能力的好幫手》和《如何判斷患者有肺栓塞？》說過的用似然比來幫助我們診斷的方法，來計算一下這位患者最後患傳單的概率。

首先，将這三個陽性似然比相乘，結果是169.26。如果一開始你假設傳單的概率是10%（畢竟是個少見病），根據一系列換算（省略，具體可參考前面的文章），最後發現概率增加到了95%。

好了，今天的内容就到這裡了，希望你再遇到這樣的病人，就不要誤診了！讓一個接近100%誤診率的疾病在你手裡成為診斷準确性接近100%，你是不是也會有成就感呢？

我是沈淩，一個希望和你一起學習、一起進步的醫生。

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