22 歲女性硬皮病患者，主訴進行性勞力性呼吸困難。查體發現 P2 減弱，且有全收縮期雜音，在呼吸運動時發生變化，在胸骨左緣下段最清楚。 做常規心電圖檢查。

問題：

1、什麼原因最有可能引起患者的症狀 ?

2、心電圖哪些表現支持該診斷 ?

診斷結果：

窦性心動過速，右心房肥大，右心室肥大（RVH），心電軸右偏，逆鐘向轉位

分析意見：

心電圖顯示：心律規則，110 次/分。每個QRS波前都有一個P波（ ），PR 間期恒定（0.16s），P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 和 V4～V6 導聯為正向，且 P 波時限正常（ 0.10s）。所以是窦性心動過速。

P 波異常，在Ⅱ、 aVF 和 V1~V2 導聯呈高而尖峰狀。這樣的 P 波形态是典型的肺型 P 波，是右心房肥大的結果。這也可以稱為右心房異常。

QRS 波時限正常（0.08s）。QT/QTc 間期正常（300/410ms）。但是，QRS波形态異常。電軸右偏，在 90°和 180°之間（QRS 波在Ⅰ導聯為負向，在 aVF導聯為正向）。

主要表現在V1導聯R波偏高（←），即振幅超過7mm（7 個小格）或者R/S>1。V1 導聯上高的P波加上電軸右偏和肺型P波（右心房肥大）是右心室肥大（RVH）的特征。

此外，在 V2 導聯（↓）上也有一個高的R波。雖然這可能是 RVH導緻的，但也可能表明電軸在水平面是逆時針方向轉位。這可以通過膈下位心髒成像加以确認；右心室在前邊，左心室在左側。逆時針方向轉位會出現提前轉化，也就是說，左心室電勢向前移位，而其在胸前導聯發生得更早。

RVH 的診斷通常難以确定，因為QRS波主要反映的是左心室去極化，而左心室比右心室的肌群大。所以在心電圖上RVH的表現，提示右心室肌顯著增厚。

右心室肥大（RVH）的診斷标準：

1、R 波在 V1 導聯的振幅 >7mm，V1 導聯上的 R/S>1。

2、V5 或 V6 導聯上的 R/S<1，提示從左向右的電勢增大

3、 電軸右偏（在 90°和 180°之間），通過 QRS 波在Ⅰ導聯上為負向，在aVF 導聯上為正向可做出診斷。

4、右心房肥大（肺型 P 波）；P 波在肢體導聯上呈高（ >0.25mV）窄（<0.12s）尖嵴狀，在 V1 導聯上負向。

5、同時在 V1~V3 導聯上 ST 段壓低，且 T 波異常。

心電圖上合并有 RVH 和右心房肥大而且常伴有 P2 波，提示有肺動脈壓增高。硬皮病在臨床上會伴有肺動脈高壓，因此是最有可能的診斷。

V1導聯上R波增高，雖然心電圖的其他特征有助于發現RVH的病因但仍需鑒别診斷。

其他原因包括：後壁心肌梗死（後壁心肌梗死常伴有下壁心肌梗死），WPW綜合征（短PR間期以及與其導緻的QRS波增寬），肥厚型心肌病合并室間隔肥厚（在側壁導聯上常伴有明顯的間隔型Q波），早期轉移（逆時針方向轉位），假性肥大型肌營養不良綜合征（伴有後側壁心肌梗死），右位心（伴有 R 波倒置、電軸右偏以及Ⅰ導聯上 P 波負向），以及導聯錯位（ V1、V2、V3）。也可能是正常變異。

一名48歲男性患者，有20年吸煙史。打壁球時出現胸骨後悶痛。他被迫中止并休息。其胸痛仍未緩解，同伴把他送至附近急診室并做了下列心電圖。

問題：

心電圖有何顯示？可能的診斷是什麼？可能受累的冠脈？

參考診斷，明日送上

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謝謝！

來源于：波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析 · 卷1（基礎篇）；出版社：天津科技翻譯出版有限公司；主編：菲利普·波德瑞德等；譯：李衛華、郭繼鴻

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