“劉醫生，我吃了非布司他，尿酸降不下來，請問我可以和别嘌醇一起吃嗎？”

“劉醫生，我痛風，醫生給我用了降尿酸的藥，為什麼還讓我吃碳酸氫鈉呢？”

每天老劉都會面對不少痛風患者咨詢痛風降尿酸用藥的問題，有些痛風患者在降尿酸時會急不可耐，使用降尿酸藥物沒幾天，感覺尿酸沒降下來，就想着是不是要幾種藥物一起吃。我遇到“對自己狠”的人，居然是别嘌醇、非布司他、苯溴馬隆一起吃。這樣做真的好嗎？

其實，對于痛風降尿酸的治療而言，老劉并不建議輕易就采用幾種藥物合用的方式。我們都知道，痛風急性期并不适合采用降尿酸的治療，隻有在痛風間歇期醫生才會根據患者的具體情況，有針對性地使用不同種類的降尿酸藥物。

那麼，什麼時候适合采用不同種類的降尿酸藥物治療痛風？總的原則是如果尿酸居高不下，單用一種藥物降尿酸效果不好，就可以考慮聯合用藥。具體說來，還是有不少門道的。

單用一種降尿酸藥物沒有作用時，可以考慮藥物聯用

在痛風間歇期，雖然不會出現痛風發作時的紅、腫、熱、痛的情況，但是血尿酸水平如果一直居高不下，那麼急性痛風性關節炎就可能在某一天會再次發作，同時也會增加患尿酸性腎結石、慢性尿酸性腎病、痛風石等危險性。

所以，對于痛風的治療而言，急性期消炎鎮痛、間歇期降尿酸是關鍵，也就是說，如果尿酸高于420μmol/L，隻要出現了急性痛風性關節炎，即使當下關節不痛，也要及時采用抑制尿酸生成的藥物或促進尿酸排洩的藥物等。痛風治療的相關藥物，大家可以看看《患上痛風需降尿酸，醫生教您認識六大類和十四種降尿酸的藥物》初步了解。

那麼，什麼時候可以采用藥物聯用的方式治療痛風呢？一般來說，分為以下三種情況：

• （1）預防溶晶痛的出現需要藥物聯用：由于痛風間歇期患者血尿酸水平長期升高，尿酸鹽在關節内外大量沉積，如果初次對症采用降尿酸藥物，血尿酸下降就會過快，從而導緻痛風急性發作，這被稱為“溶晶痛”。所以，這時候需要采用消炎鎮痛的藥物聯合降尿酸的藥物作為該期治療的基本方案。

尤其痛風石患者或出現尿酸鹽結晶沉積的患者降尿酸初期容易出現溶晶痛

• （2）降尿酸治療無效時需要藥物聯用：如果采用單一的一種降尿酸藥物連續治療1個月以上，且每天使用的量已經接近或達到藥物使用的最大量，但是血尿酸仍未達标。那麼就要考慮兩種抑制尿酸生成的藥物合用或者抑制尿酸生成的藥物與促進尿酸排洩的藥物合用。

不同情況下痛風治療後的尿酸達标值

• （3）痛風合并其他代謝病時需要藥物聯用：如果患上痛風後，同時也發現合并有高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病或肥胖症，那麼就要采用抑制尿酸生成的藥物與具有雙重功能的藥物聯用。

接下來，我就帶大家一同了解以上三種情況下的藥物如何聯用。

遵醫囑用藥，能單一用藥不聯合用藥

我們前面說，痛風在初始降尿酸過程中，會出現“溶晶痛”的情況；現在我告訴您，在尿酸鹽結晶溶解過程中，所産生的尿酸進入血液，經過腎髒排洩，如果排洩過多，可能會對腎髒造成損傷。

有些朋友看到這裡會産生疑問：“劉醫生，您這樣說，我都不敢吃藥降尿酸了，因為會傷腎啊。”其實，您大可不必有這樣的擔心，為什麼呢？因為對于痛風患者而言，護腎的基礎就是規律的降尿酸治療。而最主要的是，醫生通常會建議痛風降尿酸起始時，采用小劑量進行治療，而不是急于求成，這就是讓身體對藥物有一個适應性，讓降尿酸的過程循序漸進。

當然，從另一方面說，在小劑量降尿酸治療的過程中，為了預防“溶晶痛”的痛風發作，就需要采用消炎鎮痛藥物與降尿酸藥物聯用。怎麼用呢？

• 降尿酸藥物 小劑量秋水仙堿：這類藥物聯用，适合降尿酸初期，可以增強止疼作用，預防痛風反複發作。小劑量秋水仙堿用于痛風間歇期的預防治療，建議降尿酸治療前2周開始，一般服用秋水仙堿0.5mg或0.6Mg，根據病情每天1次或2次。如存在痛風石、慢性痛風性關節炎，建議小劑量秋水仙堿預防性治療6個月；無上述痛風症狀，建議血尿酸水平達标後持續治療3個月；内生肌酐清除率低于10ml/min或有嚴重肝損害者禁用。

秋水仙堿是常用痛風急性期使用的消炎鎮痛藥物

• 降尿酸藥物 小劑量非甾體抗炎藥：當秋水仙堿不耐受時，即可采用在降尿酸初期采用小劑量的非甾體抗炎藥，一般首選起效快、胃腸道不良反應小的選擇性COX-2抑制藥，如依托考昔、美洛昔康、依托度酸、尼美舒利、塞來昔布等。通常需要7~14天左右的時間，然後逐漸減量但不能持續長期使用；但要注意伴有合并症、肝腎功能損害的患者劑量需減半，用藥過程中注意監測可能出現的各系統、器官和組織的損害。

非甾體抗炎藥種類繁多，請慎重選擇

• 降尿酸藥物 消炎鎮痛藥物 堿化尿液藥物：堿化尿液藥物主要是為了抑制尿酸鹽在腎髒形成結晶，而且促進腎髒内尿酸鹽結晶的溶解。一般适用于慢性痛風性關節炎患者、痛風性腎病患者和痛風石患者，通過讓尿pH值長期維持在6.2~6.9，存進沉積在腎集合管區域的尿酸鹽結晶或結石溶解，抑制新的尿酸鹽結晶或結石形成，改善腎集合管局部區域的炎症狀态，進而改善甚至逆轉腎小管濃縮功能。

堿化尿液藥物除小蘇打外，還有枸橼酸鉀鈉等

痛風患者在降尿酸初期的治療中，同時給予預防性藥物治療，可以減少急性痛風發作，提高患者依從性和尿酸達标率；但也要注意消炎鎮痛類藥物不建議使用糖皮質激素長期使用，也不建議兩種非甾體抗炎藥聯合使用。

建議痛風患者不要兩種非甾體藥物聯合使用

當單一使用一種降尿酸藥物，血尿酸水平并沒有達到預期時，可以在醫生的指導下采用兩種降尿酸藥物聯合治療。什麼時候達到預期呢？通常如果藥物對症，小劑量的降尿酸藥物在1~3個月内，即可将血尿酸降到360μmol/L以下；但有部分患者使用後，尿酸降到420μmol/L以下都較難，或者是血尿酸壓根沒有下降趨勢，這時候才建議采用兩種降尿酸藥物聯合治療。

• 别嘌醇 促尿酸排洩的藥物：如果患者同時具備别嘌醇和苯溴馬隆适應證，可以在醫生指導下，根據情況采用二藥合用。

别嘌醇是常用的抑制尿酸生成的藥物之一

• 非布司他 促尿酸排洩的藥物：如果患者存在使用别嘌醇引起超敏反應的高風險因素，如HLA-B5801基因陽性或慢性腎功能不全或嚴重肝功能損傷或長期使用利尿藥等，可以選擇非布司他替代别嘌醇與苯溴馬隆聯合用藥。

非布司他用于抑制尿酸生成，但也不是每一位患者都能用

• 苯溴馬隆 堿化尿液的藥物：由于苯溴馬隆會讓腎小管和輸尿管中的尿酸濃度升高，這樣就增加了腎小管或輸尿管結石的風險。為了降低這種風險，患者在服藥過程中需要每天口服碳酸氫鈉3~6g以堿化尿液，促進尿酸溶解。但是要注意，中度或嚴重腎功能不全者、有腎結石患者不建議采用這種藥物聯用方案。

苯溴馬隆是常用降尿酸藥物之一

需要注意的是，别嘌醇不可與非布司他聯合使用，因為會增加剝脫性皮炎、藥物性肝損傷的風險。在部分情況下，可以采用别嘌醇 嘌呤腺苷脫氨酶抑制劑合用，作用大于單用别嘌醇。

兩種抑制尿酸生成的藥物，别嘌醇不可與非布司他聯合使用

痛風的治療，以降尿酸治療為基礎；對于關節急性和關節功能受限的患者，需要以恢複關節功能、改善關節畸形為治療目标。當然，不少痛風患者同時伴有高血壓、脂代謝紊亂、脂肪肝等多種疾病，而這些代謝性疾病又能通過促進肝尿酸合成、胰島代謝紊亂、抑制腎尿酸排洩讓血尿酸水平進一步升高。

所以在患者健康狀态允許尤其是肝腎功能基本正常的情況下，就需要多病同治、多病分治，在治療高血壓、高血脂或糖尿病時，盡量采用兼具降尿酸作用的藥物。

• 降尿酸藥物 非諾布特或阿托伐他汀鈣：如果痛風患者同時有脂代謝紊亂，可以選擇降尿酸藥物與非諾貝特或阿托伐他汀聯合用藥。因為非諾貝特可以在原有基礎上讓血尿酸進一步下降25~30%，阿托伐他汀鈣可以讓血尿酸進一步下降10%左右。

非諾貝特是常用調脂藥物

• 降尿酸藥物 氯沙坦：如果患者同時存在高血壓，建議降尿酸藥物與氯沙坦聯合用藥。因為氯沙坦除了治療高血壓外，還能降尿酸，氯沙坦可以讓血尿酸進一步下降10%左右。

氯沙坦是常用降壓藥物

• 降尿酸藥物 胰島素增敏劑 雙胍類藥物：如果患者同時合并糖代謝紊亂，建議降尿酸藥物與胰島素增敏劑 雙胍類藥物聯合治療。因為胰島素增敏劑和雙胍類藥物通過改善胰島素抵抗，抑制肝尿酸的合成，促進腎尿酸的排洩。

雙胍類藥物是常用降糖藥物

• 降尿酸藥物 力平之或立普妥 氯沙坦：如果患者同時存在有高血壓和脂代謝紊亂，建議降尿酸藥物與力平之或立普妥和氯沙坦聯合用藥。

當痛風患者出現多病纏身時，由于治療不同疾病的藥物對各個疾病的影響及藥物之間存在相互作用，所以使用藥物時，需要進行優化組合。比如排鉀利尿類降壓藥物可以升高血尿酸，降脂藥物中的洛伐他汀也可升高尿酸；比如高血壓患者服用碳酸氫鈉時會增加鈉負荷導緻血壓進一步升高。這些都是在臨床用藥時需要考慮的。

痛風患者在合并代謝綜合征時藥物治療的替代方案

總而言之，痛風患者在非必要情況下，盡量減少藥物的合用；如需要藥物聯用，也請根據病情在醫生指導下用藥。

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