作者：鄭海龍 王新軍

來源：臨床用藥

正常人血清鉀的濃度為 3.3～5.5 mmol/L。血清鉀<3.5 mmol/L 稱為低鉀血症（hypokalemia）。低鉀血症多數患者沒有臨床症狀或僅有輕微乏力等不典型症狀。若血鉀<2.5 mmol/L，稱重度低鉀，可出現肌肉疼痛，甚至心律紊亂、呼吸肌麻痹等，可危及生命。

圖 1 低鉀血症鑒别診斷流程圖

1. 明确是否為低鉀血症

可根據：（1）血清鉀<3.5 mmol/L；（2）心電圖提示低鉀血症；（3）臨床表現符合低鉀血症。

2. 排除鉀攝入不足或胃腸道、皮膚失鉀

長期不能進食或嘔吐、腹瀉可緻胃腸道失鉀，可以根據病史和尿鉀的檢測明确，此時尿鉀<20 mmol/L。

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3. 排除鉀向細胞内轉移

（1）糖原合成增強：使用大量葡萄糖液（特别是同時應用胰島素時）。

（2）急性堿中毒或酸中毒的恢複期：細胞外液鉀急劇轉入細胞内。

（3）周期性麻痹：如家族性低血鉀性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。

（4）某些毒物或藥物如氨基糖甙類抗菌藥物、甘草類制劑、抗精神類藥物等。

4. 判斷是否為腎性失鉀

正常情況下血鉀降低時，尿鉀排出相應減少。是否為腎髒排出鉀過多需要檢測 24ｈ尿電解質。腎性失鉀判斷标準為：血鉀<3.5 mmol/L 時，24ｈ尿鉀>25 mmol/L；或血鉀<3.0 mmol/L 時，24ｈ尿鉀>20 mmol/L。腎髒原因導緻的鉀丢失是臨床常見的類型，根據血氣情況可以分為伴有酸中毒的低血鉀和不伴酸中毒的低血鉀。

伴有酸中毒的低鉀血症主要見于腎小管酸中毒（RTA）、酮症酸中毒、Fanconi 綜合征等疾病。

不伴酸中毒的低血鉀可分為：伴有高血壓的低血鉀和不伴高血壓的低血鉀兩類。

（1）伴有高血壓的低血鉀

①高腎素、高醛固酮

A．腎素瘤：CT 或 MRI 檢查有助于明确。

B．腎動脈狹窄：腎動脈狹窄緻腎動脈血流減少引起繼發性醛固酮增多，腎動脈彩超和造影可明确診斷。

②低腎素、高醛固酮

原發性醛固酮增多症患者腎上腺皮質分泌過多醛固酮，導緻潴鈉排鉀。首選篩查方法是醛固酮腎素比值（ARR）。

③低腎素、低醛固酮

A．Liddle 綜合征：為常染色體顯性遺傳單基因遺傳疾病。

B．先天性腎上腺皮質增生症（CAH）：主要見于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症，此類患者多有性征發育的異常。

④腎素正常、醛固酮正常

庫欣綜合征、異位 ACTH 綜合征等可引起低鉀血症。查血皮質醇、ACTH 濃度及節律、24 小時尿遊離皮質醇、地塞米松抑制試驗可明确。

（2）不伴高血壓的低血鉀

不伴高血壓的低血鉀主要包括：Bartter 綜合征、Gitelman 綜合、利尿劑使用後、鎂缺乏等。與 Bartter 綜合征相比，Gitelman 綜合征多合并低尿鈣、低血鎂，最終需基因檢測（SLC12A3）明确。袢利尿劑（如呋塞米）和噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）導緻低鉀血症，尿鉀>40 mmol/L。

低鉀血症的治療

積極治療原發病，及時補鉀。

1. 補鉀量

參照血清鉀水平，大緻估計補鉀量（每克氯化鉀相當于 13～14 mmol 鉀）。一般每日補鉀以不超過 200 mmol/L（相當于 15 g 氯化鉀）為宜。

2. 補鉀種類

藥物補鉀常用氯化鉀、枸橡酸鉀及門冬氨酸鉀鎂（對既缺鉀又缺鎂者尤為适用）。

3. 補鉀方法

（1）途徑：口服補鉀，以氯化鉀為首選。血鉀在 2.5～3.5 mmol/L 時如患者症狀輕微可以僅口服補鉀，嚴重病例（血鉀<2.5 mmol/L 或症狀明顯）需靜脈補鉀。

（2）速度：靜脈補鉀一般以每小時補入 10～20 mmol 為宜。

（3）濃度：以含鉀 20～40 mmol/L 或氯化鉀 1.5～3.0 g/L 為宜。

4. 補鉀注意事項

（1）見尿補鉀：每日尿量在 700 ml 以上或每小時 30 ml 以上補鉀較為安全。

（2）靜脈補鉀時應嚴密觀察患者病情變化，心電監護，每 2～4 小時複查血鉀。

（3）病情嚴重，又需限制補液時，可在嚴密監視下，提高濃度達 60 mmol/L（即 10% 氯化鉀溶于 50 ml 液體中），此時需選擇大靜脈或中心靜脈插管，過高濃度可緻血管收縮造成進入困難和疼痛。

（4）對難治性低鉀血症，需注意糾正低鎂血症。

（5）伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸鉀。

（6）伴酸中毒時，應先糾正低血鉀，再糾正酸中毒。

5. 其他

口服保鉀利尿劑如螺内酯等，一般在腎功能正常時才可使用。

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