在12導聯心電圖上識别心肌梗死十分重要，因為時間就是心肌，時間就是生命。心電圖上缺少ST段擡高的心肌梗死，可能導緻患者不良結局。以下是5類基本的心肌梗死的心電圖模式。

類型＃1：前壁ST段擡高型心肌梗死（STEMI）

如果不及時治療，這是死亡率很高的重病。前壁STEMI通常是由于左冠狀動脈前降支（LAD）的急性血栓閉塞引起的，也被稱為“寡婦制造者”。

前壁心梗時通常會累及間壁和/或側壁，因為LAD通過間隔支供血給室間隔，通過對角支供血給側壁。

間壁在心電圖上由V1和V2導聯表示，而側壁由V5，V6導聯，I導聯和aVL導聯表示。有時LAD會“包裹”心髒的心尖，這是常見的解剖學變異。這也導緻下壁的一部分血供也由LAD提供。

如果血栓在近端LAD中，則除了前段外，間壁和側壁也常常會被累及，導緻V1至V6導聯以及I和aVL導聯的ST段均升高。

當血栓位于LAD中段（間隔支後）時，可能累及或不累及對角支。如果是這種情況，那麼ST段擡高将發生在V3到V6導聯之間，而不是間壁導聯。

當不僅有前ST段擡高（V3和V4），而且有間壁（V1和V2）和側壁（V5，V6，I導聯和aVL導聯）時，稱為“廣泛前壁”心梗。

STEMI對所有患者的治療方法都是一樣的——即快速冠狀動脈重建術。

根據美國心髒病學會/美國心髒協會的STEMI指南，STEMI的官方定義是“至少兩個相鄰導聯J點處的新ST段擡高，男性≥2 mm（0.2 mV），女性≥1.5 mm（0.15mV），V2-V3導聯和/或其他相鄰胸導聯中≥1 mm（0.1 mV），或肢體導聯。“這意味着除V2或V3導聯外，任何兩個相鄰導聯的高度必須為1 mm，其中男性的高度必須為2 mm，女性的高度必須為1.5 mm。

以下是可能遇到的前壁心梗心電圖模式。

墓碑型

J點升高，與T波一起，看起來像一塊墓碑。在顯示“墓碑”的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段擡高。不要将ST段擡高與T波混淆。

下圖是有間壁受累（導聯V2）和部分側壁受累（導聯V5和V6）。

下面是前間壁STEMI心電圖示例，V3導聯中有墓碑樣改變，此處側壁未受累。

典型的ST段擡高

雖然不是墓碑型表現，但仍有顯著ST段擡高。在V3導聯中，ST段擡高勉強達到5mm，V5導聯和V6導聯有一些ST段擡高。

此例是一個有側壁受累（這裡沒有“墓碑”）的前壁STEMI。V3導聯中的ST段是“向上凹”的，是ST擡高的一個範例，與先前的“向下凹”的例子不同。

下一個例子是V4導聯的墓碑樣改變。在V2到V6導聯中，J點有一定高度，其中V1和V6導聯中J點擡高最小。假設V1-V6導聯看起來都像下圖中，V1和V6導聯最小ST段及J點升高不到1mm，但是看上去是異常的，如果這樣，則可能出現非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）或不穩定型心絞痛，因為這些改變确實是心肌缺血引起的，但并不是正式意義上的STEMI——這意味着治療方面的巨大時間差異。

孤立的J點擡高

所有前壁心梗都有J點擡高，ACC/AHA對STEMI的實際定義是基于J點的。然而ST段擡高有時明顯，有時卻不存在。下面是J點擡高的例子，但不完全是墓碑型，也未見醒目的ST段擡高。

這種模式在急性心肌梗死時并不常見。甚至孤立的J點擡高看起來更像是早期複極化，但确實發生在前壁ST段擡高引起的急性胸痛。

如果可以，與舊的心電圖進行比較非常重要。如果ST段和J點在以前是正常的，則應懷疑前壁STEMI，即使在臨床情況下（急性胸痛）僅有J點擡高。這是孤立J點擡高示例，易被忽略。

V3導聯的J點比基線上升了3mm，V4導聯的J點可能上升了2mm。其他看起來正常，未見間壁及側壁受累，有點異常。該患者在間隔支和第一對角支後的LAD中段有急性血栓。

下圖示例實際不符合基于V3或V4中J點的前壁心肌梗死的标準，但在間壁導聯V1和V2中符合。注意即使高側壁導聯（I和aVL）幾乎沒有ST段擡高，但在下壁導聯中相應有一些壓低。

類型＃2：下壁ST段擡高型心肌梗死

幸運的是，識别下壁STEMI要更簡單。此類心肌梗死涉及下壁II、III、aVF導聯ST段擡高，且僅需2個相鄰導聯擡高1mm。I導聯和aVL導聯通常存在壓低，這有助于區分心包炎。就形狀或ST段而言，下壁心肌梗死的外觀沒有太大變化。但是根據ST段擡高的幅度，嚴重程度不同。此外，在下壁心肌梗死時，ST段擡高通常向上凹。

下面是一些下壁心梗的例子。

下壁STEMI示例＃1

下壁STEMI示例＃2

下壁STEMI示例＃3

下壁STEMI示例＃4

類型＃3：後壁ST段擡高型心肌梗死

孤立發生時頗為棘手，但非常重要，不能漏診。對其處理應等同于其他STEMI，同樣是時間敏感的。

後壁由後降支（PDA）供血。80%的人（右冠狀動脈占優勢者）PDA從右冠狀動脈分支，因此RCA閉塞可導緻下壁STEMI和後壁心梗。有時，後壁心梗伴下壁心梗在心電圖上是明顯的，但它也可以自行發生。

診斷後壁心梗的心電圖标準（即使沒有明顯的ST段擡高，其治療類似于STEMI）包括：

● V1至V4導聯ST段壓低（非擡高）。反向思考，這些是室間隔和前壁心電圖導聯。心肌梗死位于後壁（解剖上與這些導聯相反），因此ST段壓低而不是擡高。把心電圖颠倒過來，看起來就像是一個STEMI。

● V1或V2導聯的R波與S波之比大于1。這表示一個倒置的Q波（原因與ST壓低而不是擡高相似）。

● 後壁心電圖（V7-V9導聯）ST段擡高。後壁心電圖是通過簡單地增加三個額外的心前導聯繞着左胸壁向後。

下面是一些例子，包括孤立的後壁心梗，後壁受累的下壁STEMI和後壁心電圖。

這是一例孤立的後壁心梗，沒有下壁受累。在V2導聯中可以很好識别到更多ST段壓低。注意V1導聯中的R/S比相當高。

這是同一名患者後壁的心電圖追蹤。添加了V7-V9導聯。V1和V2導聯有些移動，使我們困惑。在這些後壁導聯中，ST擡高不到1mm，但仍可識别出輕微的擡高。

下面是下壁STEMI伴後壁受累的心電圖示例追蹤。

下後壁STEMI示例＃1

下後壁STEMI示例＃2

類型＃4：伴右束支傳導阻滞的急性心肌梗死

回想一下，右束支傳導阻滞（RBBB）并不能阻止我們在心電圖上檢測到STEMI。下面是一些通過RBBB識别前壁和下壁STEMI的例子。

這是前壁STEMI伴右束支傳導阻滞的心電圖。

這是下壁STEMI伴右束支傳導阻滞的心電圖。注意I導聯和aVL導聯的壓低。

類型＃5：新發左束支傳導阻滞（相當于STEMI）

這一點絕不能忘記。至少有幾次，由于臨床醫生沒有意識到新的左束支傳導阻滞（LBBB）等同于STEMI，或者認為LBBB是陳舊的，所以未對這種類型的心梗進行恰當治療。

當然，有時沒有事前的心電圖可供比較，必須通過臨床實際進行判斷，始終要謹慎行事，注意患者。應啟用導管室（介入手術室）尋找正常冠脈，而不是任患者陷入心源性休克，因為通常這種類型的心梗提示左主幹或近端LAD受累。

下面就是胸前導聯中LBBB的樣子。

注意：在已知左束的情況下，有标準如Sgarbossa标準和某些體征如Chapman和Cabrera征可診斷急性心肌梗死，但敏感性較低。

右心室梗死常伴有下壁STEMI；雖然從未聽說過孤立發生，但可能隻是罕見或未被認識。右心電圖可以檢測到右心室梗死。在所有下壁STEMI病例中，進行右心電圖檢測是一個好主意，因為右室受累會改變治療方法。

編譯自：Top 5 MI ECG Patterns You Must Know

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