作者：張藥師 來源：藥評中心公衆号

嚴重過敏反應分布于臨床各個科室，凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。發病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發醫療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現：國内嚴重過敏反應搶救中存在諸多誤區。現參考國内外嚴重過敏反應診療指南，制定了嚴重過敏反應搶救流程，僅供大家參考。

一、嚴重過敏反應搶救流程

當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-内酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約占78.22%。

當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

嚴重過敏反應一經确診，第一時間注射腎上腺素。

2.1 肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

藥品：1:1000腎上腺素注射液（規格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。

兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50ug（0.05ml）；6個月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）

腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。

特别提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寝，希望國内再也見不到這一用法。

2.2 靜脈注射

極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。

藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg） 5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。

特别提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程 監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。

特别提醒2：即使在心肺複蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺複蘇時的标準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20ml，然後擡高上肢30s。每3～5min給1次1mg。

3、液體支持

循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘内輸人20ml/kg。必要時可以重複使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

4、糖皮質激素和抗組胺藥

4.1 糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。

但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

4.2 抗組胺藥

可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關症狀。

特别提醒1：國内常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可緻2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。

特别提醒2：國内外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺複蘇的搶救；隻有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滞劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

5、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。

6、其他治療：

喉梗阻嚴重者，應作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應方法處理

7、監護

嚴重過敏反應治療好轉後需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

3大緻命用藥錯誤

藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發生，分布于醫院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小于0.001%，而國内的病死率遠高于此。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發現：國内在嚴重過敏反應搶救中，存在着三大用藥錯誤。

錯誤一：腎上腺素皮下注射

患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg 10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發绀、歎息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能扪及。立即停藥，胸外心髒按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。

用藥分析：

1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物，沒有絕對禁忌症，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。

2、腎上腺素肌内注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已壽終正寝，希望國内再也見不到這一用法。

3、腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經确診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。

腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘。當需要反複肌注腎上腺素的患者，應該給予腎上腺素靜脈注射。

錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥

患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發胸悶、氣急，顔面紫绀，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心髒按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數分鐘後死亡。

用藥分析：

1、嚴重過敏反應是一嚴重的系統性反應，累及呼吸和或循環系統，表現相應的症狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓。快速治療是發作期治療非常關鍵的因素。

2、嚴重過敏反應治療的首選藥物是腎上腺素，激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢，也尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國内臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現的不良反應較小。

錯誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液

患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎症，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g 0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發绀，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。

用藥分析：

1、腎上腺素1.5mg肌内注射，劑量過大。如果應用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等症狀。即使在心肺複蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。

2、國内外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴重過敏反應和心肺複蘇的搶救。回顧性和前瞻性研究均表明，心搏驟停患者應用鈣劑治療是無效的，補鈣過多導緻的高血鈣可能對機體有害。隻有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滞劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

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