作者：
劉靜（石家莊市婦幼保健院）
劉湘源（北京大學第三醫院）
汪麗萍（深圳市第二人民醫院）
熊麗桂（湖北省中醫院）
安然（黑龍江哈醫大四院）
孫成娟（北京婦産醫院）
張慧君（河北燕郊京東譽美腎病醫院）
朱鳳麗（山東省菏澤市牡丹區婦幼保健院）
1.什麼是妊娠嘔吐？
答：妊娠嘔吐是妊娠早期征象之一，臨床上約有半數婦女在懷孕早期出現妊娠嘔吐，症狀的嚴重程度和持續時間因人而異。輕者出現食欲減退、擇食、清晨惡心及輕度嘔吐等現象，多數在孕6周前後出現，8～10周達到高峰，孕12周左右自行消失。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重階段，頻繁惡心嘔吐，不能進食，以緻發生體液失衡及新陳代謝障礙，嚴重者會導緻wernicke腦病，甚至危及孕婦生命。
2.什麼是妊娠劇吐？
答：妊娠劇吐是妊娠期惡心嘔吐的最嚴重階段,需臨床治療,但對“妊娠劇吐”的定義并不完全統一。中國指南籠統的概括為妊娠早期孕婦出現嚴重持續的惡心、嘔吐引起脫水、酮症甚至酸中毒，需住院治療。美國婦産科醫師學會指南認為，排除其他原因無關的持續性嘔吐，急性饑餓指标呈陽性(通常為酮尿)，體重下降超過孕前體重的5%，可能伴電解質、甲狀腺和肝功能等的異常。英國皇家婦産科醫師學院指南認為, 妊娠期惡心嘔吐延長且伴有三聯症(體重減輕超過妊娠前5%、脫水、電解質失衡)即可診斷為妊娠劇吐。
3.妊娠劇吐情況發生多嗎？
答：約2%~3%的孕婦會發生妊娠劇吐，嚴重者不能進食，以緻發生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及生命，發生率為0.35%~0.47%。
4.妊娠嘔吐或劇吐與平時的嘔吐有何不同嗎？
答：妊娠嘔吐是一種生理性的妊娠現象，幾乎所有的妊娠劇吐均發生于孕9周以前，與腸胃的消化功能無關，一般不會出現胃部疼痛等不适，吐完之後身體反而會感覺輕松很多，并不影響到之後的進食，随着孕齡增長，嘔吐症狀會慢慢消失。僅15％～20％的孕婦會持續到晚孕期才緩解，而5％的孕婦會持續到分娩時。
5.月經推遲了，沒有嘔吐，可能是懷孕，要去醫院檢查嗎？
答：（1）如果無不良妊娠史，一般情況下，推薦拿個驗孕棒在家驗一下。如果測出懷孕，隻要下腹部不疼、陰道不出血，可不急着去醫院，等停經推遲2~4周再去醫院就診。如果下腹部疼痛，陰道又出血，那趕緊去醫院，可能有異常情況發生。
（2）如果有不良妊娠史，應去醫院隔日化驗孕三項，化驗2~3次後，盡早聯系保胎大夫，看是否調整方案。
6.導緻妊娠嘔吐的原因有哪些？
答：原因尚未明确，可能與下列因素有關：
（1）内分泌因素：絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高。目前公認妊娠劇吐與血中HCG水平增高關系密切，但症狀的嚴重程度個體差異很大，且不一定與HCG含量成正比；
（2）精神及社會因素：恐懼妊娠，精神緊張，情緒不穩，依賴性較強以及社會地位低下，經濟條件差。
（3）神經因素：可能與大腦中樞功能失調，自主神經功能紊亂有關，或子宮内感受器受刺激，傳導到大腦中樞而引起放射性嘔吐。
（4）其他因素：①維生素缺乏：尤其是維生素B6缺乏可導緻妊娠劇吐。②過敏反應與組胺分泌有關。③可能與消化道感染幽門螺杆菌有關。
7.妊娠嘔吐或劇吐有遺傳嗎？
答：《英國醫學雜志》曾刊登研究結果發現，如果母親懷孕期間出現妊娠劇吐症狀，女兒後來懷孕時也出現該症狀的可能性約是其他人的3倍，孕婦妊娠劇吐與腹中胎兒含有來自丈夫一方的相關基因沒有關系，導緻這一症狀的基因可能隻是由媽媽遺傳給女兒。不過研究人員也表示，目前還不能完全排除環境因素的影響，因為母親和女兒很可能生活在類似的環境中或是有相似的生活習慣，從而出現妊娠劇吐症狀。
8.妊娠嘔吐或劇吐與懷的是女孩和雙胞胎有關系嗎？
答：民間有傳說——通過孕吐看懷的男孩還是女孩，如孕早期孕吐反應厲害提示懷的是女孩，反應輕或無反應懷的是男孩，或孕吐早會生女孩，孕吐晚的會生男孩。這些民間說法并無科學根據，目前沒有确切的證據證明孕吐與胎兒性别有關，也沒有證據表明雙胎多胎與孕吐的嚴重程度有直接的關系，相反，妊娠嘔吐與孕婦自身體質有關。
9.妊娠嘔吐與免疫異常相關嗎？
答：目前未查到妊娠嘔吐與免疫異常相關的文獻資料，但臨床工作中，有時也觀察到，某些劇烈嘔吐或同時伴腹瀉的自身免疫病患者，經過治療後，這些症狀有減輕，因此，其相關性需進一步研究。
10.如果孕期沒有嘔吐，是否胎兒會有問題？
答：25%左右的孕媽在整個孕期都不會出現惡心嘔吐，沒有惡心嘔吐不能說明胎兒有問題，反過來，有惡心嘔吐也不代表寶寶就是好的，兩者沒有必然的關系。真正判斷胚胎質量好不好，需靠超聲等孕期檢查。
11.妊娠嘔吐或劇吐會影響胚胎或胎兒嗎？
答：2018年美國婦産科醫師學會指南指出：妊娠期惡心嘔吐對胚胎和胎兒的影響主要取決于病情的嚴重程度。輕度或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒有影響，重度患者可能對胎兒産生影響，最常見的是低出生體重兒。目前關于妊娠期惡心嘔吐對孕婦及胎兒遠期健康的影響尚不清楚，但是發生妊娠期惡心嘔吐的女性的妊娠結局常常是好的，患者顧慮應消除。
12.妊娠期惡心嘔吐會對母體産生何種不良後果？
答：盡管嚴重的妊娠期惡心嘔吐導緻孕婦死亡的報道極其罕見，但其可引起例如Wernicke腦病、脾破裂、食管破裂、氣胸及急性腎小管壞死等嚴重并發症，Wernicke腦病與孕産婦死亡或永久性的神經系統病變相關。同時增加醫療花費、住院率及孕婦心理壓力，甚至部分孕婦因嚴重心理疾患而最終決定終止妊娠。
13.妊娠劇吐可導緻哪些維生素缺乏？
答：妊娠劇吐可導緻兩種嚴重的維生素缺乏症：
（1）維生素B1缺乏：可導緻Wernicke綜合征， 一般在妊娠劇吐持續3周後發病，主要特征為眼肌麻痹、軀幹共濟失調和遺忘性精神症狀。臨床表現為眼球震顫、視力障礙、步态和站立姿勢受影響，個别可發生木僵或昏迷。患者經治療後死亡率仍為10%，未治療者的死亡率高達50%。
（2）維生素K缺乏 ：可導緻凝血功能障礙，常伴血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向增加，可發生鼻出血、皮膚粘膜下出血，甚至視網膜出血。
14.妊娠劇吐影響甲狀腺功能嗎？
答：妊娠劇吐婦女伴發“亞臨床甲狀腺功能亢進症” 或“生化甲亢”(甲狀腺功能的生化指标升高)已有衆多文獻記載，有報道住院的妊娠劇吐病人中23%孕婦表現甲狀腺興奮，這種甲狀腺功能亢進症(甲亢)不同于一般甲亢，其一，病人沒有經典的甲亢症狀與體征，隻是甲狀腺功能的生化指标升高(故人們稱之為“生化甲亢”)，其二是沒有甲狀腺抗體，不同于自身免疫性甲亢。一般無需使用抗甲狀腺藥，應在孕20周複查甲狀腺功能。
15.妊娠嘔吐或劇吐會導緻自然流産等不良妊娠嗎？
答：一般程度的孕吐不會導緻流産等不良妊娠結局。但如果長時間、劇烈的孕吐，因為腹壓的變化使自然流産風險增加。如果孕吐不是很激烈，建議觀察。如果有流産傾向，請及時到醫院就診。
答：（1）尿液檢查：測定尿量、尿比重、酮體，注意有無蛋白尿及管型尿。
（2）血液檢查：測定紅細胞數、血紅蛋白含量、血細胞比容、全血及血漿黏度，以了解有無血液濃縮。動脈血氣分析測定血液pH值、二氧化碳結合力等，了解酸堿平衡情況。還應檢測血鉀、血鈉、血氯含量及肝腎功能。
（3）其他：必要時行眼底檢查及神經系統檢查。
答：尿酮陽性，血紅蛋白水平升高，血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，肝酶水平升高，血清膽紅素水平升高，血漿澱粉酶和脂肪酶升高，二氧化碳結合力下降至<22 mmol/L。
18.妊娠劇吐需與哪些疾病做鑒别診斷？
答：胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎(伴腹痛，血漿澱粉酶水平升高達正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1000 U/L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起嘔吐、Addison病）等。
19.如何緩解妊娠嘔吐？
答：孕早期發生的惡心嘔吐是一種正常的生理現象，不必過分緊張，建議放松心情，飲食以清淡、易消化吸收為宜，少吃多餐，禁食生冷、辛辣刺激性大的食物，也可以适當吃一點酸味的食物，如話梅、葡萄、橘子等，緩解胃部不适。如果是妊娠劇吐，建議一定到醫院就診，給予适當補液糾正。
20.妊娠劇吐治療原則？
答：（1）對精神情緒不穩定的孕婦，給予心理治療，解除思想顧慮；
（2）妊娠劇吐患者應住院治療，禁食，住院後根據化驗結果，明确失水量及電解質紊亂情況，酌情靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發症。
21.妊娠劇吐如何補液？
答：住院後禁食2～3日，根據化驗結果，明确失水量及電解質紊亂情況，酌情補充水分和電解質。每日靜脈滴注葡萄糖液和林格氏液，加入維生素B6、維生素C、氯化鉀等。維持每日尿量在1000毫升以上。并給予維生素B1肌肉注射。可按照葡萄糖4～5 g 胰島素1 U 10%KCl 1.0～1.5 g配成極化液輸注補充能量，但應注意先補充維生素B1後再輸注葡萄糖，以防止發生Wernicke腦病。營養不良者可靜脈給予脂肪乳和氨基酸等。補鉀3～4 g/d，嚴重低鉀血症時可6～8 g/d，每500毫升尿量補鉀1 g較為安全，同時監測血清鉀水平和心電圖，酌情調整劑量。根據血二氧化碳水平适當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250 ml/次。一般經上述治療2～3日後，病情多可好轉。孕婦可在嘔吐停止、症狀緩解後，試進少量流質飲食，若無不良反應可逐漸增加進食量，同時調整補液量。
22.治療妊娠劇吐的止吐藥物有哪些？
答：（1）維生素B6或維生素B6-多西拉敏複合制劑：早孕期妊娠劇吐應用安全有效，作為一線用藥。
（2）胃複安：早孕期用未增加胎兒畸形、出生缺陷、早産、圍産兒死亡和自然流産發生風險，新生兒出生體質量無降低。
（3）昂丹司瓊(恩丹西酮): 其絕對風險很低，應權衡利弊使用,早孕期用未增加自然流産、胎死宮内、新生兒出生缺陷、早産、新生兒低出生體質量及小于胎齡兒的發生風險，但也有報道與胎兒唇裂有關，可增加患者心髒心電圖QT間期延長引發尖端扭轉型室性心動過速的潛在風險，故美國FDA建議單次使用量不應超過16 mg，有QT間期延長、心功能衰竭、低鉀血症、低鎂血症個人及家族史的患者在使用時，應監測電解質及心電圖。靜脈滴注胃複安與昂丹司瓊的止吐效果近似，但後者的副反應如嗜睡、口幹、尿酮症發生率低于胃複安，而胃複安對胎兒較安全、止吐效果良好且價廉。
（4）異丙嗪：止吐療效與胃複安基本相似，但胃複安的副反應發生率較低，孕早期應用異丙嗪雖然未增加出生缺陷率發生率，但在妊娠晚期持續用可緻新生兒發生戒斷效應和錐體外系反應。
（5）糖皮質激素：甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐，但鑒于早孕期應用與胎兒唇裂相關，建議應避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最後止吐方案。
23.保胎藥會導緻妊娠嘔吐或劇吐嗎?
答：臨床中常涉及到的保胎藥物有：孕酮、阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹、環孢素、潑尼松、二甲雙胍、免疫球蛋白和腫瘤壞死因子抑制劑等。有些人對其中某些口服藥不耐受，服藥後出現惡心、胃部不适、甚至嘔吐等副反應，可能加重妊娠嘔吐症狀。一般情況下，堅持服藥十天以上，藥物引發的不适會明顯改善，如果實在不能耐受，可考慮更換藥物，比如将口服黃體酮改為陰道用黃體酮或肌注黃體酮保胎治療等。若患者對二甲雙胍普通片劑不能耐受，可以選擇進餐時或進餐後服用，或改服腸溶片劑型，以減輕藥物對胃部的刺激作用。
24.妊娠嘔吐或劇吐能做針灸治療嗎？
答：能。
（1）英國皇家婦産科醫師學院指南中提到針灸療法對妊娠期惡心嘔吐症狀(B 類證據)的改善作用，2018年美國婦産科醫師學會指南中也證實了這一點。一篇系統性綜述(包括14 項研究的荟萃分析)提示，用手指按壓、刺激内關穴位（見下圖）可減少或改善惡心、嘔吐症狀，但不能減少妊娠期惡心嘔吐的發生。
（2）對于複發性流産或先兆流産的患者，因胎元未固，要慎選針炙療法，操作上選穴不宜過多，手法不宜過重。
（3）可用姜半夏、姜竹茹等中藥研制成粉末，用白醋進行調和，形成糊狀，貼敷神阕穴（見下圖）。
25.食用何種食物有助于緩解妊娠嘔吐或劇吐？
答：對于嘔吐明顯的孕婦飲食上應：
（1）少量多餐，但要避免空腹。
（2）食物清淡，盡量不吃太鹹、油膩或有特殊氣味的食物。
（3）緩解妊娠嘔吐最好的食物是生姜，可以泡生姜水或熬生姜粥。陳皮對抑制妊娠嘔吐也有幫助，也可泡水或熬粥。
（4）孕吐嚴重飯菜難以下咽時，可以食用蘇打餅幹中和胃酸有效抑制孕吐。出現幹嘔時可以适當吃一些面包片，含姜飲料、不含酒精的啤酒、茶、餅幹、口香糖等對某些孕婦也有一定的效果。
26.妊娠嘔吐或劇吐患者睡覺采用何種姿勢更好？
答：發生嘔吐時，切不可采用仰卧位，否則，有嘔吐物吸入氣管引發窒息的風險。若采用右側卧位，從胃部流向食管的液體回流大大增加，而且持續不斷，可引起胃部灼熱等不适；相比較而言，采用左側卧位不僅可避免胃液反流及窒息的風險，還能減輕右旋子宮對下腔靜脈的壓迫狀态，是最佳的睡覺姿勢。
27.治療妊娠劇吐用多久維生素B6可以停?
答：（1）基于良好和一緻的科學依據(A級)：①維生素B6(吡哆醇)或結合多西拉敏（抗敏安）作為一線藥物治療孕期惡心和嘔吐安全有效；②孕前1個月服用複合維生素可降低孕期惡心和嘔吐的發病率和嚴重程度；③妊娠期一過性甲狀腺毒症（GTT）或/及妊娠劇吐引發的母體甲狀腺功能異常，不建議作為異常情況進行幹預，其中包括抗甲狀腺藥物的應用和支持治療。
（2）基于有限或非連續的科學依據（B級）：①生姜治療孕期惡心和嘔吐可減輕惡心程度，對于緩解症狀有益，可作為非藥物治療的選擇；②甲基強的松龍可能對難治性的孕期惡心和嘔吐或妊娠劇吐患者有效，鑒于甲基強的松龍的風險狀況，應作為最後的治療選擇。
（3）基于共識和專家意見（C級）：①孕期嘔吐和惡心的早期幹預可能有宜于防止妊娠劇吐的進展。②長期無法耐受口服液或出現脫水症狀的患者，應予靜脈輸液以糾正酮症酸中毒和防治維生素缺乏症。長期嘔吐者應給予葡萄糖和維生素治療，強調維生素B1(硫胺素）預防韋尼克腦病的地位。③胃腸内管飼可視作一線治療，為藥物治療不敏感和體重下降孕婦提供營養支持。④不建議應用中心靜脈置管作為藥物輸注的常規途徑，除非具有嚴重産科并發症者或合并症者作為挽救的最後手段。
29.劇烈嘔吐孕婦需要終止妊娠的指征是什麼？
答：（1）體溫持續高于38 ℃；
（2）卧床休息時心率>120次/min；
（3）持續黃疸或蛋白尿；
（4）出現多發性神經炎及神經性體征；
（5）有顱内或眼底出血經治療不好轉者；
（6）出現Wernicke腦病。
30.劇烈嘔吐孕婦的預後如何？
答：妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質量的風險并未增加，且圍産兒結局也無顯著差異，臨床經過多為良性，經過積極正确的治療，病情會很快得以改善并随着妊娠進展而自然消退，總體母兒預後良好。
31.中醫關于妊娠嘔吐有什麼方法？
答：中醫認為，孕後出現惡心嘔吐，喜歡吃酸的食物，不愛吃飯，感覺疲乏無力，喜歡躺着，都稱為“妊娠惡阻”。宜用“順肝益氣湯”：人參（一兩）當歸（一兩，酒洗），白術（三錢，土炒），茯苓（二錢），蘇子（一兩，炒，研），熟地（五錢，九蒸），白芍（三錢，酒炒），麥冬（三錢，去心），陳皮（三分），砂仁（一粒，烘，研），神曲（一錢，炒）。如果伴有長期抑郁，心情欠佳，可用舒肝化滞燙：全當歸（酒洗）六錢， 杭芍（酒炒）三錢 ，黨參（去蘆）三錢， 白扁豆（去皮）四錢， 雲苓二錢， 香附（炒焦）二錢， 砂仁（炒，研）錢半， 條芩（炒焦）八分， 神曲（炒焦）錢半， 廣皮八分， 薄荷輪六分， 甘草五分。除此以外，中成藥中醫比較推薦的是《香砂六君丸》。
32.如何預防妊娠劇吐？
答：研究發現，受孕時服用複合維生素可能減少因嘔吐需要的醫療處理，因此，推薦孕前3個月服用複合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發生率及其嚴重程度。
緻 謝
2020年春節後，我們陸續推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列專題，受到了廣大患者和同行的好評，在此，對已參與該專題撰寫、編輯、修改和補充的醫生、專家和教授（見如下名單）表示深深的感謝！
衆所周知，複發性不良妊娠的診療涉及面很廣，不是哪一個醫學專業所能完全覆蓋的，每個醫學專業的大夫觀點和意見不盡相同，甚至完全相反，而廣大的患友們更是非常迷惑、焦慮、痛苦甚至絕望，無所适從。為此，我們收集了數十場患者教育會過程中，患友們常提到或較關注的問題，組織全國相應專業的博士、高年資醫生、專家和教授，以提問關鍵詞相關内容的方式，進行了詳細客觀的回答，希望能對每一位有不良妊娠史孕媽媽的順利懷孕和分娩有所幫助！
當然，在撰寫、編輯、修改和補充過程中，肯定仍有不少的遺漏和錯誤，希望廣大的讀者們批評指正，我們将在出版書籍時予以糾正，謝謝！
醫學博士、醫生、專家和教授名單
（已網絡發布，按姓氏拼音排序）
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