嚴重心衰射血分數減少?射血分數保留的心衰（HFpEF）占所有心衰病例的50%左右關于HFpEF的循證治療，目前還缺乏突破，我來為大家講解一下關于嚴重心衰射血分數減少?跟着小編一起來看一看吧!

嚴重心衰射血分數減少

射血分數保留的心衰（HFpEF）占所有心衰病例的50%左右。關于HFpEF的循證治療，目前還缺乏突破。

盡管如此，我們可以遵循一套循序漸進的管理模式，來優化這種具有挑戰性的臨床綜合征的治療。

01 HFpEF的診斷難題，如何破解？

HFpEF診斷對醫生來說是一個相當大的挑戰。目前還沒有針對HFpEF的單一診斷試驗或生物标志物，患者可能合并多種疾病（例如，肥胖、肺部疾病和糖尿病等），這些疾病的症狀可能與心衰症狀相似，比如疲勞引起的呼吸困難。盡管經胸超聲心動圖是評估和診斷左室收縮功能障礙的關鍵，但以下任何一項的存在或缺失并不足以排除HFpEF診斷：

• 舒張功能障礙；

• 充盈壓升高的指征；

• 右心室（RV）收縮壓升高。

HFpEF患者中，BNP水平正常者也并不少見，肥胖患者尤其如此，其BNP水平通常明顯低于非肥胖患者。

對于左室射血分數（LVEF）≥50%的呼吸困難患者，診斷HFpEF的金标準仍然是右心導管插入術的有創血流動力學評估。左室充盈壓升高（通常肺動脈楔壓>15 mmHg）是診斷HFpEF的傳統血流動力學阈值。右心導管插入術同時還可以評估左心疾病合并肺動脈高壓及其嚴重程度，或排除肺動脈高壓。然而，靜止狀态下左室充盈壓正常并不能排除HFpEF的診斷。右心導管插入術是否必要，取決于HFpEF的驗前概率。

歐洲心髒病學會（ESC）提出了HFA-PEFF四步診斷流程：

Step 1：驗前評估（初始評估），包括臨床病史、體征和症狀、基本心髒檢查和實驗室檢查。

Step 2：診斷檢查，包括全面的超聲心動圖和利鈉肽檢測，基于超聲心動圖和利鈉肽結果進行HFA-PEFF評分，包括主要（2分）和次要（1分）标準，≥5分考慮患有HFpEF。

Step 3：高級檢查（功能測試），HFA-PEFF 2-4分者建議進行高級檢查，包括舒張壓測試、有創血流動力學壓力測試。

Step 4：病因診斷，患者可能接受額外的高級檢查，例如心髒活檢、CT、基因檢測，來确定病因。

H2FPEF評分是一種用于預測呼吸困難患者發生HFpEF可能性的工具，可用于預測患者呼吸困難是由HFpEF引起還是由非心髒疾病引起。在确診HFpEF後，需要盡可能的确定潛在的病因，以指導治療。近期對屍檢樣本和心肌活檢的研究表明，心髒澱粉樣蛋白在HFpEF患者中很普遍。

02 合并疾病管理，很重要！

HFpEF表型存在異質性，大多數患者合并其他疾病，如高血壓、瓣膜性心髒病、冠狀動脈疾病和心房顫動。

治療高血壓是降低心血管病發病率和死亡率的最有效的措施之一，可減少心衰再住院。房顫在HFpEF患者中非常常見，并且常常增加住院風險。節律控制策略，如導管消融術，可能比速率控制更有用。減重和有氧運動是改善HFpEF患者運動耐力和減輕體重的關鍵幹預措施。傳統減重策略失敗時，可以考慮藥物輔助療法和/或減重手術。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑具有改善血糖控制、減輕全身嚴重和利尿的作用，其在HFpEF患者中能否改善心血管預後仍有待于臨床試驗的證實。

03 多數HFrEF治療藥物，在HFpEF中并未顯示出确切獲益

HFrEF治療藥物對于HFpEF的療效還缺乏令人信服的證據，醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滞劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滞劑和硝酸鹽相關的臨床試驗均未能達到主要療效終點。此外，地高辛、無機亞硝酸鹽、磷酸二酯酶5抑制劑和可溶性鳥苷酰環化酶刺激劑的研究也未能顯示出對HFpEF的顯著益處。

盡管這些總體結果令人失望，但其中一些研究值得進一步讨論。CHARM-Preserved研究未顯示死亡率降低，但是坎地沙坦降低了住院率，表明ARB是治療HFpEF合并高血壓的良好的一線藥物。

鹽皮質激素受體拮抗劑螺内酯的TOPCAT試驗未能達到其主要終點（包括心血管死亡、心髒驟停或心衰住院），但住院人數有所減少；在北美隊列中，螺内酯降低了死亡率和住院率。對于腎功能保留（腎小球濾過率>30ml/min/1.73m²）、血鉀正常的HFpEF患者，螺内酯是主要治療藥物。

04 醫生需要注意：保護HFpEF患者的右心室

肺動脈高壓和右心功能障礙在HFpEF中都很普遍。右心功能障礙可能是右心收縮功能受損和右心室後負荷升高所緻。研究表明，右心室結構和功能随着時間推移而惡化，這種惡化與房顫、冠狀動脈疾病、肥胖以及左心和肺靜脈壓升高有關。随着左心充盈壓升高，肺血管系統順應性降低，右心室後負荷增加。此外，可能發生肺血管系統的重塑，包括靜脈内膜增厚、動脈内膜和中層增厚。

因此，有針對性的利尿治療，改善左心充盈壓，防止肺充血，是HFpEF患者的主要治療方法。利尿劑可降低30天心衰再住院率和死亡率，且與射血分數無關。如果存在利尿劑抵抗，可将速尿換為生物利用度更一緻的袢利尿劑（如布美他尼、托塞米）。

噻嗪類利尿劑可根據需要使用，但由于存在腎損傷和電解質紊亂風險，門診患者應限制每日聯合使用利尿劑。

05 難治性HFpEF患者，應考慮參加臨床試驗

由于缺乏有效的藥物治療，研究人員重新評估了HFpEF的臨床試驗設計。特别是，針對特定臨床（如，右心衰的HFpEF）、血流動力學（如，用力時左室充盈壓顯著升高）和遺傳（如，澱粉樣蛋白）表型正在進行研究招募，以期更好地将藥物和裝置機制與病理生理機制相匹配。正在進行的主要預後試驗，例如REDUCE LAP-HF I，早期結果已經顯示出了希望。難治性HFpEF患者應考慮參加臨床試驗。

文獻索引：Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know - Medscape - Oct 07, 2020.

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