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前些日子急診門診，一個8歲的男孩一臉痛苦地坐在輪椅上，被爺爺推進了診間。

孩子佝偻着身子，緊捂着肚子，爺爺代訴他是“突然出現了肚子疼”，“大概疼了半小時了”——原來是一例“急腹症”。

圖1：腹痛

“急腹症”一直都是急診醫師遇到的常見疾病中最棘手的疾病之一，因為腹部涉及髒器多，情況複雜，血管、神經以及各種髒器無論出現了何種情況，都可以表現為“腹痛”。

而患兒們，則常因為無法準确描述病情、查體不配合等情況，使臨床醫生遇到“腹痛”的孩子無從下手。

臨床工作遇到主訴為“腹痛”的孩子時，不妨從以下幾個思路入手，謹防臨床路上處處可見的“坑”。

圖2：患兒腹痛的常見伴随症狀

一、伴有排便減少、困難

大便幹結

可能是便秘。糞塊、糞石嵌塞常表現為左下腹痛，查體時可扪及左下腹包塊，同時超聲可能協助診斷。

二、伴有腹脹、排氣多、腹瀉

可能是食物過敏、不耐受。

食物過敏往往發生在進食了海鮮、熱帶水果、堅果等食物或以前從未嘗試過的食物時。

食物不耐受可發生在過量食入了含乳糖（如牛奶、冰淇淋）、果糖（如蘋果、桃）、山梨醇（如梨、西梅、口香糖等糖果）等成分的食物，也可發生在過量攝入過于油膩（如月餅、奶油蛋糕）或難以消化（如柿、栗）的食物後。

這些食物往往過于尋常，如果醫生不加以詢問或提醒，家長可能往往難以想起或主動提供這些線索。

圖3：腹瀉

三、伴有嘔吐

可能是糖尿病酮症酸中毒（DKA），兒童的DKA常僅表現為腹痛，伴有或不伴有嘔吐，因而對于腹痛伴有嘔吐的孩子開輔檢時要有查個血糖的意識。

四、伴有咽痛、頭痛

可能是咽喉部病毒、鍊球菌感染，這些病原體的感染也會引起腹痛，往往伴有或不伴有發熱。查體時注意是否存在扁桃體滲出或紅腫、頸前淋巴結腫大、腭部瘀點、懸雍垂發炎、猩紅熱樣皮疹（紅色細小丘疹）等表現。

圖4：扁桃體滲出

五、伴有腹股溝隆起

睾丸輕微腫大

可能是絞窄疝、睾丸扭轉，同理女孩子也可能存在卵巢扭轉、痛經、處女膜閉鎖等婦科疾病，超聲、腹盆腔CT有助于協助診斷。

圖5：腹股溝隆起

六、伴有尿床、尿痛、尿頻

尿液有氣味

可能是泌尿系感染、結石，查體時注意會陰部外觀、氣味、有無分泌物等情況，尿常規隐血陽性、白細胞升高或尿培養有助于協助診斷。注意超聲對于5mm以下以及泥沙樣的泌尿系結石的診斷能力有限。

七、伴有發熱、黃疸

可能是病毒性肝炎，但兒童往往僅表現為輕度腹痛，而無發熱、黃疸等伴随症狀，須仔細詢問疫苗接種情況及接觸史，行相關病原學檢查可協助診斷。

圖6：病毒感染

八、伴有皮疹、關節痛

可能是過敏性紫癜（HSP），腹痛往往發生在出現典型皮疹後，查體發現皮膚典型皮疹，尤其以雙下肢為主時，可診斷。

圖7：HSP典型皮疹[1]

九、伴有惡心、頭痛

可能是偏頭痛，7歲以上兒童多見，可伴有或不伴有惡心、頭痛，休息時可緩解，家族偏頭痛史可協助診斷。

十、伴有環境改變

居住環境老舊、新近裝修

可能是鉛中毒，常表現為陣發性腹痛，可伴有貧血或無任何其他症狀，往往居住環境老舊（比如舊式牆壁塗層、舊式水管），父母鉛暴露高危職業，都提示了鉛暴露的高風險，血清血鉛達5μg/dl可診斷。

十一、伴有心動過速

可能是心肌炎，由于心衰肝髒淤血或發生心包炎時可發生腹部牽涉痛，查體存在不明原因的心動過速時須警惕，近2周内的前驅感染史可作為依據，心電圖可協助診斷。

十二、功能性腹痛

排他性診斷，僅有腹痛，無其他部位疼痛，也無發熱、皮疹、腹瀉、體重下降、嘔吐、吞咽困難或疼痛、排尿異常等任何其他症狀。

同時體格檢查無異常、大便隐血試驗陰性，并且腹痛常和壓力有關（比如學校考試、人際關系、家庭問題等），方可診斷[2]。

總結

回到本文開頭的這個孩子，筆者對其伴随症狀、飲食二便等情況等進行問診，并結合查體結果判斷其腹痛原因系由便秘引起可能性大。

遂與其爺爺充分溝通病情，并建議爺爺可以暫緩完善檢查，先行使用開塞露給孩子通便後觀察孩子腹痛能否緩解。

爺爺表示理解，于是推着孩子離開了診間。半個多小時後孩子蹦蹦跳跳地跑回來表示感謝。

綜上，比起“腸套疊”、“闌尾炎”等通過常規超聲等輔助檢查手段可以輕易得出診斷的疾病，以上這些“不那麼”尋常的腹痛，可能更賴于臨床醫師對于病史詳盡地詢問以避免被“坑”。

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