導 語

任何護理差錯都會影響治療工作的進行或給患者帶來不應有的痛苦和不良後果。因此積極防止護理差錯是提高護理質量的重要内容。對護理出現的問題分析，吸取教訓，整改措施是提高優質護理、改善護患關系的重要一環。今天和大家分享15例來自一線的護理工作的問題，希望對你和你的工作有所幫助！

案例一

某日，實習生×××根據醫囑（5%GS500ml V佳林2支 胰島素4單位）執行加藥操作時，由于未認真核算胰島素劑量，誤将胰島素1瓶（400單位）當成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶内，幸被帶教老師及時發現并立即制止操作，從而避免了一宗嚴重護理差錯的發生。

原因分析

1、該實習生缺乏臨床經驗，理論知識不紮實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發的嚴重後果。

2、護理安全意識差：該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素，也學會了胰島素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所緻（據該同學事後回憶，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。

吸取教訓及整改措施

1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓。

2、強調帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹的教學态度。

3、指導護生在臨床實習過程中，一定要有認真負責，态度嚴謹的學習精神。

案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），醫生開出醫囑5%GS20ml 西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護士執行準備藥物操作時取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥（準備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護士醫囑劑量多少，該護士經仔細查對後才發現多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴重護理差錯發生。

原因分析

1、未認真執行查對制度，憑主觀臆想行事（據該護士事後回憶她當時腦海裡就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、臨床經驗不足：雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。

3、該護士一貫工作麻利，習慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。

吸取教訓及整改措施

1、全科護士會議上通報批評，認真執行查對制度，加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓，并強調其重要性。

2、切忌憑主觀臆想行事。

3、在配藥前要做到二人查對。

案例三

某日上午來一急診病人，醫生匆忙開好醫囑後即上手術室做手術（因手術室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護士檢查治療台及巡視卡後發現無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見，該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當即制止拔針行為，并馬上翻閱病曆，發現是醫生開的液體量過少，即時通知醫生，補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導緻脫水現象的發生。

原因分析

1、臨床經驗缺乏。

2、對病人的病情不了解，隻顧機械性執行醫囑。

吸取教訓及整改措施

1、給予嚴厲的批評并寫檢讨，在全科護士會議上進行讨論，強調護士對醫囑把關的重要性。

2、護士應掌握禁食病人的補液原則。

3、切記憑主觀印象行事。

4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。

5、加強低年資護士專科知識的培訓。

案例四

某日中午，一低年資護士接診一手術患者

後，發現該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管。”于是趕緊跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管内就進了一小段空氣，于是趕緊關掉補液，拿了個7号針頭當排氣管插進去并排出空氣，重新調好滴速，由此避免了一宗輸液并發症的發生。

原因分析

1、臨床經驗缺乏。

2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認識不足。

3、高年資護士責任心強，值得表揚。

吸取教訓及整改措施

1、在全科護士會議上強調安全注射原則，并要求大家嚴格遵守。

2、加強低年資護士專科知識的培訓。

3、低年資護士應向高年資護士學習，請教。

案例五

患者，陳某，38歲，診斷：顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執行查對原則，将29床患者陳某的液體“複方氯化鈉500ml 肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%複方氨基酸注射液200ml”上，然後給病人接上，輸液完後空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發現。

原因分析

1、工作責任心不強，無嚴格執行“四查七對”。

2、自信憑印象，不謙虛。

吸取教訓及整改措施

1、召開全科護士會議通報此事，并上報護理部，記錄技術檔案，要求人人都要加強“四查七對”的落實，加強床旁二人查對制度。

2、執行任何操作時，不能違反操作原則。

3、切忌自信憑印象進行操作。

4、中班護士張貼補液單，上夜護士核對治療單，執行護士雙人查對，無誤後方可執行。

5、要認真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進行核對。

6、加強對護士專業技術培訓，嚴防差錯事故的發生。

案例六

2018年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，出現嚴重的電解質紊亂、脫水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫生醫囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不成功，并向醫生彙報，給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經得家屬同意後給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經興奮，引起心跳呼吸驟停，經搶救無效死亡，引起醫療糾紛。

原因分析

1、缺乏臨床經驗。

2、護理安全意識差，沒有把握好病情的動态變化。

3、心存僥幸心理。

吸取教訓及整改措施

1、上報護理部醫務科。

2、召開護士會議，吸取教訓，要求護士操作前要先評估病人，不能盲目執行醫囑。

3、病人病情變化時及時與醫生溝通，要取得彼此間的信任與理解。

4、危重病人操作時叫醫生在旁，以免意外發生時及時處理。

5、要求在操作過程中嚴格執行護理操作規程，随時觀察病情變化，及時報告醫生處理。

案例七

2016年2月22日，值班護士錯把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了，發現錯誤後立即報告值班醫生，并向護士長、科主任彙報了這件事，嚴密觀察病情，做好善後的解釋工作，經過幾小時的嚴密觀察和處理，病人的病情穩定，無造成不良影響，也未引起護理糾紛。

原因分析

1、當事人違反護理操作規程，未認真執行查對制度。

2、當事人憑主觀印象行事。

吸取教訓及整改措施

1、上報護理部，通報此事，記錄技術檔案。

2、召開全科護士會議，要大家認識到“四查七對”的重要性，正視問題，從教訓中吸取經驗，鼓勵大家講真話，要認識到安全護理的重要性，一般護理差錯缺點後面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點、零缺陷。

3、每位護士認真學習護理規章制度及操作規程，從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規章制度。

4、四查七對要牢記在心中，不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環節都要做好查對工作。

5、中午班護士負責抄治療單，夜班護士對治療單，執行護士每次對治療單及注射本無誤後帶治療單去床前注射。

6、要做好每項治療的解釋工作，藥物宣教工作，不能敷然了事。

案例八

2017年3月，患者因肺部感染入院，入院後護士遵醫囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml 菌必治1g。護士在執行推藥時，給病人及家屬介紹說這是消炎藥，當時病人及家屬沒有異議，但在執行注射過程中病人出現大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發绀，即予停止推注，立即通知醫生，并配合醫生進行一系列搶救措施，最終患者因過敏性休克經搶救無效死亡。引起醫療糾紛。

原因分析

1、違反操作規程，沒有詳細詢問用藥史。

2、缺乏臨床經驗，沒有詳細介紹藥物的不良反應。

吸取教訓及整改措施

1、詢問病史應詳細，特别是抗菌素藥物。給藥前應詳細詢問過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應史。評估患者前次用藥後的藥效，副作用，并給予相應的用藥指導。

2、介紹藥物應詳細。具體說明該藥藥名。

3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗，自發此事後我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。

4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，必須準備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。

5、靜注藥物速度宜慢，特别是靜注抗菌素藥物應慎重。

6、給藥中，給藥後嚴密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現藥物不良反應，立即停藥，報告醫生處理。

案例九

2014年12月25日12時，值班護士×××為C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型濃縮紅細胞時，錯誤地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化驗室配血，而化驗室值班人員又錯誤地把“O”型血患者的血标本與“B”型血的血标本做交叉配血試驗，當配制的血液取回科室準備給患者輸注時，該護士發現了自己的錯誤，立刻報告醫生，及時停止輸血，因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理差錯事故，也未對病人造成經濟損失。

原因分析

1、護士憑印象行事，沒認真核實化驗單，違反三查七對制度。

2、違反輸血操作規程。

吸取教訓及整改措施

1、加強學習，提高護理人員的安全意識。

2、臨時執行的醫囑，須經第二人查對無誤後，方可執行。

3、組織全體護士學習查對制度輸血操作規程。

4、要求每個護士熟悉所負責病人的病情。

案例十

2017年2月2日上午10時，當班護士×××為患者×××加藥時，錯誤地把阿托品5mg當作地塞米松5mg加入補液中靜滴，導緻患者出現阿托品化狀态，幸好發現及時，處理及時，未造成嚴重後果。

原因分析

1、當班護士責任心不強，缺乏安全意識。

2、違反操作規程。

吸取教訓及整改措施

1、加強培訓，增強護士責任心，提高護理安全意識。

2、定期組織學習考核護理核心制度。

3、在護士長例會上通報，全院護士分科室讨論學習，各科室在治療室，急救室等處懸

挂“為了病人用藥安全，請認真四查七對”警示牌，以時時提醒護士，不斷強化安全護理工作無小事觀念。

案例十一

2015年2月15日下午3時，當班護士×××為1床患者×××進行霧化吸入治療後，護士為了節約時間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器，因而遭受到家屬的投訴，家屬認為病人住院家屬有出錢的義務，護理病人是護士的全部工作，病人及家屬無義務協助做護理過程中的相關工作。

原因分析

1、護理監督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。

2、主動服務、優質服務認識不夠，行動流于形式。

3、基礎護理工作不夠紮實。

吸取教訓及整改措施

1、護士長、責任組長加強監督檢查力度。

2、加強學習，提高護士主動服務意識。

3、責任護士加強巡視及加強基礎護理。

4、組織護士學習相關護理制度。

5、全院通報，吸取教訓，引以為戒。

案例十二

2018年7月10日，護士×××在轉抄12床患者臨時醫囑：5%GNS500ml 肌苷0、4 10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯誤地寫成10床，另一名護士×××在查對時，隻查對該瓶補液，無對床号、姓名，而第三個護士×××在接瓶時，隻對床号，沒有對姓名，導緻這瓶12床的補液接到10床，該護士當時發現接錯補液，給予及時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的後果。

原因分析

1、三個護士責任心不強，缺乏安全意識。

2、違反操作規程，無嚴格執行四查七對。

吸取教訓及整改措施

1、當事人每人寫一份書面檢讨，上交護理部。

2、組織全科護士分享該差錯，分析原因，總結經驗，吸取教訓。

3、加強培訓，提高護士的安全意識。

4、結合全臨床實際，進行随機的考核查對制度。

5、在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員。

案例十三

2016-5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶後必須簽上護士名字以表示已執行。但其中一組接瓶後當班護士未及時簽名，由于當時病人較多，加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢，患兒家屬發現巡視卡上有一組液體未簽名，從而質疑護士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。

原因分析

1、當班護士違反了執行醫囑的制度。

2、當班護士忽略了護理細節造成病人不滿。

吸取教訓及整改措施

1、召開科室護士會議，通報此事。

2、組織全科護士學習相關制度。

3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。

4、要求護士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清。

案例十四

2014-6-16日小兒輸液區當班護士叫44号座位××到小兒診床行頭皮穿刺，49号座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來，穿刺前護士再次問其家屬是叫楊××這個名字嗎？患兒家屬回答說是，穿刺完畢後巡回護士帶回座位時發現她是49号的座位的患兒，巡回護士立刻關閉輸液管并拔除。

原因分析

1、當班護士違反了查對制度。

2、欠缺護患溝通技巧。

吸取教訓及整改措施

1、要求每個護士都要加強“四查七對”。

2、運用科學的核對方法：做各科護理操作時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對。以防醫護人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯姓名的發音而引起患者不滿的問題。

案例十五

2015年5月11日上午9點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝甯注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大約加入5ml舒肝甯，突然發現加錯藥立即拔出，重新插入貼有舒肝甯标簽的液體中，而這一細節被病人發現，從而引起醫療糾紛。

原因分析

1、護理安全意識差，工作不夠專心。

2、未能做到“四查七對”，抱着僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有配伍禁忌。

3、缺乏工作經驗，碰到問題沒有及時彙報，按自己的主觀想法辦事。

吸取教訓及整改措施

1、加強護理人員的工作責任心，在操作過程中，要時時緊記治療室懸挂的警示牌：“為了病人用藥安全，請認真四查七對！”

2、向患者賠禮道歉。

3、賠償病人當天的醫藥費。

4、當事人延遲時間聘用。

來源：現代護理報

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