各位粉絲大家好，很久沒有更新文章了，感謝大家沒有取關我，留我繼續在關注欄。

這段時間比較忙，本周收了很多初診病人其中有5位阿姨不幸确診乳腺癌（3人罹患浸潤性導管癌、2位阿姨罹患導管原位癌）。

阿姨們十分焦慮，她們咨詢我的問題主要是治療費用、乳腺癌預後及醫保報銷政策等幾個方面。我想這幾個方面同樣也是許多初診乳腺癌患者最為關心的問題，畢竟我國是個發展中國家，李克強總理報告中曾經指出中國6億人月收入僅1000元人均年收入3萬元。經濟負擔甚至成為很多患者首要考慮因素。

李克強總理兩會發言

在談及上述問題之前，首先必須對乳腺癌有一定的了解，必須了解乳腺癌的流行病學、病理分型、分子分型、疾病分期，因為乳腺癌的治療方案、預後與上述分型、分期密切相關，換言之隻有在确定分型、分期的基礎上才能談治療方案、治療費用、預後及醫保報銷政策。接下來我會用比較簡潔的文字進行介紹。

一、乳腺癌發病高峰期及死亡高峰期

乳腺癌在女性的癌症相關死亡原因中位列第一，已成為全球女性的第一惡性病殺手。亞洲人群的乳腺癌發病率顯著低于歐美等西方國家，但發病年齡低于35歲的年輕乳腺癌患者所占比例則顯著高于西方，約占同期新發乳腺癌患者的9.5%-12%。乳腺癌發生與年齡密切相關，中國有2次高峰期分别為45-50歲和70-80歲，其中45-54歲既是發病高峰年齡又是死亡高峰年齡，而且死亡率自54歲之後一直居高不下。本周确診乳腺癌的5位阿姨年齡分别為69歲、44歲、48歲、45歲、47歲，發病年齡大緻與統計結果相吻合。

年輕乳腺癌患者

老年乳腺癌患者

二、年輕乳腺癌與老年乳腺癌的特點

年輕乳腺癌患者腫瘤發現時的體積常較大并多伴有淋巴結轉移，TNM分期晚，組織病理學常表現為高侵襲性及低分化的特點，雌激素受體陰性比例高，常伴有脈管瘤栓及淋巴管侵犯等。而老年乳腺癌的特點主要包括以下幾個方面：1.腫瘤較小、發展較慢，腋窩淋巴結較少發生轉移，分化較好；2.ER\PR陽性者較多，約占70%-80%；3.HER-2過表達者較少，因而老年患者的預後較年輕患者好。

三、乳腺癌常見的病理分型

乳腺癌是一大類異質性疾病的統稱，具有多種病理類型。常見的病理類型為浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、導管原位癌、小葉原位癌，上述類型約占乳腺癌病理類型90%。其中小葉原位癌與小葉不典型增生是否屬于同一病變及是否為癌前病變尚無明确結論。文獻報道小葉原位癌僅16-20%發展為浸潤性小葉癌，而浸潤性導管癌約25%-50%發展為浸潤性導管癌。

乳腺癌病理分類

乳房巴德槍穿刺活檢

乳房穿刺活檢：浸潤性導管癌

乳房穿刺活檢病理：導管原位癌伴微浸潤（Tmic）

四、乳腺癌常見的分子分型

乳腺癌分為腔内型（Luminal A型Luminal B型）、ERBB2 型、Basal-like型，其劃分的标準詳見下表。不同分子分型決定後續治療方案及預後，故不同分子分型治療費用不同。

激素受體：主要包含雌激素、孕激素。在浸潤性乳腺癌中，這兩種激素受體的表達及強度不僅是臨床治療的反應性指标，而且還是判斷預後的标志物。雌激素、孕激素表達越高代表治療反應率越高、預後越好、治療手段越多且治療費用相對而言便宜一些。

Ki-67：Ki-67是一種與增殖相關的核蛋白，是評估腫瘤細胞增殖活性的标志物，其與腫瘤分化程度、增殖、轉移相關。Ki-67高表達代表預後越差、腫瘤惡性程度越高。

HER-2：HER-2是表皮生長因子受體家族的一個成員，其實HER家族有1、2、3、4四種亞型，均屬于酪氨酸激酶受體，其為人體不可或缺的基因，對各個髒器成長發育而言必不可少。詳細說的話，可能需要寫一篇專業論文，此處省略5萬字。

必須記住，HER-2受體高表達與不良預後有關，為了抑制HER-2受體則需要使用單克隆抗體治療，也就是我們常說的使用HST、PJT、BLTN等靶向藥物。使用上述這樣藥物治療也屬于抗腫瘤的免疫治療手段。

臨床檢測HER-2高表達有2種方式，一種為免疫組化法，其中，0、1 的标本均視為陰性，3 視為陽性，2 視為可疑陽性。當免疫組化為2 時則需要加做Fish（熒光原位雜交）。當病理結果免疫組化為3 （ ），2 （ ）但Fish（熒光原位雜交）陽性時代表需要進行抗HER-2治療。

一般而言，腔内型（Luminal A型Luminal B型）預後最好、ERBB2 型由于可以聯合雙靶（HP）治療目前預後也可以；預後最差就屬于Basal-like型（三陰性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之間的吻合度約80%，但三陰性中有極為少數類型預後非常好，此處省略）。

乳腺癌分子分型的标志物檢測和判定

乳房良性疾病的免疫組化結果，檢測項目相對較少

五、乳腺癌分期

乳腺癌的分期包含：臨床分期、病理分期。可具體劃分為：0期、IA期、IB期、IIA期、IIB、IIIA期、IIIB期、IIIC期、IV期；IV期也就是我們常說的晚期，具體詳見下圖。

臨床分期指的是在臨床中使用臨床體查、影像學評估等方式确定疾病分期（cTNM）

病理分期指的行根治性手術術後标本送檢病理檢查，根據腫塊大小、淋巴結轉移情況等方式确定疾病分期（pTNM）

新輔後分期指的新輔助治療後再行根治性手術術後标本送檢病理檢查，根據腫塊大小、淋巴結轉移情況等方式确定疾病分期（ypTNM）

大家常聽到的局部晚期乳腺癌（Ca）其實可分為廣義、狹義。就廣義而言，局部晚期乳腺Ca包含：可根治性手術IIB期、IIIA期，難以根治性手術累及皮膚、胸壁或廣泛淋巴結受累的IIIB期、IIIC期乳腺癌。

乳腺癌分期

六、乳腺癌預後

談乳腺癌預後其實非常難，因為這就像是給一個人宣判一樣，我不想做這個拍闆的人。因為文獻報道是基于的大樣本數據，但對于每個個體患者而言隻有好與壞的區别，我無法判斷每個個體是否能夠發生奇迹，但确實有人發生奇迹。

所以此處提供ST Gallen乳腺癌危險度分級（2007版）以供大家參考，大家可以根據出院病曆上的記錄一一核對。

其實我隻能記住高危患者，因為排除了高危患者，基本上就是中危患者了，低危患者少見。

乳腺癌術後複發風險的分組

内容未完，待更新..........

建議大家持續關注，十分感謝。

主要參考文獻：

1.《北京協和醫院醫療診療常規：乳腺疾病診療常規》，主編：孫強（北京協和醫院）

2.《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2019年版）》，主編：中國抗癌協會乳腺癌專業委員會

3.本文中部分圖片來源于Google圖片

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