尿蛋白3 ，3年降不下來怎麼辦？那些降尿蛋白措施大盤點

天津大學泰達醫院 李青

一位64歲女士電話咨詢，說她3年前發現尿蛋白3 和血壓高，當地醫院給普利類降壓藥等藥物治療，但尿蛋白一直降不下來。最近檢查發現尿蛋白定量2.3g/d，而且血肌酐升高，問接下來該怎麼辦？

尿蛋白合并高血壓，可能見于兩種情況：

1、高血壓引起的腎髒病：高血壓在先，高血壓若幹年後出現蛋白尿；

2、腎髒病引起的高血壓：尿蛋白和高血壓往往同時出現。

一般來說，高血壓性腎髒病尿蛋白大多微量，尿蛋白定量很少超過1.5g/d。

她的尿蛋白定量這麼高，不像是高血壓性腎髒病，大概率是腎小球腎炎，但是哪個類型的腎炎還不清楚，我建議她做腎穿确診，她猶豫不決。

無論是上述哪種情況，她現在服用普利類降壓藥是正确的，但用藥3年，尿蛋白并沒有降下來，而且血肌酐升高，腎功能已經受損，如果還不及時有效控制，腎功能再下降可真的沒有好辦法了。

對因治療、控制血壓、降尿蛋白等措施，可有效治療或者控制腎髒病。如果現在開始科學治療，有效控制，完全可以避免尿毒症的發生。

一、為什麼要降尿蛋白

降尿蛋白是為了保護腎功能。

腎髒的主要功能之一是濾出毒素并将毒素排出體外，這需要腎髒完整的濾過膜。濾過膜受損以後血液中的蛋白質漏到尿中就形成尿蛋白。

如果尿蛋白不控制，長期大量尿蛋白又反過來加重腎損害。而且蛋白尿越高，腎功能下降越快。觀察發現，尿蛋白定量大于3g/d的腎功能下降速度，是尿蛋白定量小于1g/d的25倍。此外，尿蛋白越高，心血管疾病的風險及死亡風險越高。

而降低蛋白尿，就可以大大延緩腎損害，并可降低心血管疾病的風險和死亡風險。

所以說，無論是什麼原因的腎髒病，隻要嚴格控制蛋白尿，就是有效的保腎措施，一般建議慢性腎髒病應将尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。

二、降尿蛋白措施大盤點

文章開頭提到的這位患者，如果腎穿确診為自身免疫相關的腎損害比如慢性腎小球腎炎（IgA腎病、膜性腎病等）、狼瘡性腎炎、小血管炎腎炎等，可能需要激素或者聯合免疫抑制劑治療，以修複因自身免疫損傷的濾過膜，濾過膜修複了，尿蛋白也就降下來了。但激素和免疫抑制劑隻是針對自身免疫性疾病，不屬于通常的降尿蛋白措施。

下列降尿蛋白措施，适合所有的尿蛋白患者，無論是否自身免疫性疾病，無論有沒有糖尿病，無論有沒有高血壓。

1、RAS阻斷劑

包括沙坦類降壓藥、普利類降壓藥和ARNI（沙庫巴曲缬沙坦）。

已經明确，高血壓可引起腎小球高濾過、高灌注、高壓力，并進一步引起尿蛋白，而控制血壓可緩解腎小球“三高”，降低尿蛋白。此外，血管緊張素Ⅱ生成過多可損害腎小球濾過膜，引起尿蛋白。

沙坦類或者普利類降壓藥除了降壓之外，還可以抑制血管緊張素Ⅱ的作用，沙坦類阻斷其受體，普利類減少其生成，大數據已經明确證實二者在降壓的同時還有降尿蛋白和腎髒保護作用。

ARNI（沙庫巴曲缬沙坦）是腦啡肽酶抑制劑與ARB的共晶體藥物，大型臨床研究也已經證實，沙庫巴曲缬沙坦也有降尿蛋白和腎髒保護作用，甚至比前兩者更勝一籌。

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三者是目前各種慢性腎髒病的核心治療藥物，無論什麼原因的慢性腎髒病，隻要沒有禁忌症應盡量使用，而且應貫穿于慢性腎髒病治療的始終。

但普利類與其他兩類藥物不能合用。

2、列淨類降糖藥

列淨類降糖藥是一類新上市的降糖藥，在上市前完成的心血管安全性研究中已經發現，此類藥除了降糖之外，還有降尿蛋白和腎髒保護作用。

後來，達格列淨還開展了一項針對各種慢性腎髒病（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎病）的大型臨床研究，結果發現，達格列淨可以顯著降低糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者的尿蛋白，并有明确的保腎作用。

目前認為，沙坦類降壓藥和列淨類降糖藥，是以蛋白尿為主的各種慢性腎髒病的最佳治療組合。

3、第三代醛固酮拮抗劑

大型臨床研究結果已經揭曉，已在歐美上市的第三代醛固酮受體拮抗劑非奈利酮，能夠顯著降低糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者的尿蛋白，延緩慢性腎病進展，對心血管和腎髒都有保護作用。

非奈利酮與第一代的螺内酯和第二代的依普利酮相比，對醛固酮受體具有更高的選擇性和更強的親和力，治療效果更好，副作用更小，對心、腎特别是對于腎功能受損的患者具有更好的保護作用。

我國指南已經批準非奈利酮可用于糖尿病腎病的治療。預計今年内非奈利酮能夠進入我國，這為慢性腎髒病的治療又提供了一個新希望。

4、GLP-1受體激動劑（肽類降糖藥）

這也是一類降糖藥，目前已經證實具有心、腎獲益的GLP-1受體激動劑有利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽等。

研究發現，這類藥也有明确的降尿蛋白作用，有明确的心血管保護作用，但對腎功能的保護作用沒有顯著性改善。

回頭再說這位咨詢的患者。

應該腎穿明确病因，針對病因精準治療。

如果不腎穿，或者腎穿确診了，也應該将現在使用的普利類降壓藥加倍，或者換成大劑量的沙坦類降壓藥。

可以加用列淨類降糖藥。

總之，把血壓和尿蛋白降下來，可以延緩甚至避免發展到尿毒症。

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