北京大學首鋼醫院老年醫學科副主任醫師 李開來

我是一名老年科醫生，服務對象的平均年齡是87歲。在日複一日的工作中，我見證了形形色色的死亡過程，也陪伴了衆多老人的“最後一刻”。老人們跟我說得最多是“我不怕死，怕的是臨死前受罪”“怕給兒女添麻煩”“怕沒有尊嚴，死得沒有人樣”……而家屬對我的要求常常是：“您能告訴我，我家老人還能活多久？一定讓他沒有痛苦地走。”抛開病情複雜性、醫療決策、倫理、法律等問題，人們對死亡的恐懼似乎與生俱來。

目前，醫學界普遍認為，人生的最後階段分為“臨終期”和“瀕死期”。病人去世前的3~6個月為臨終期，去世前48小時為瀕死期。從健壯到衰弱、失能、死亡，老年人既有正常的功能衰退過程，也常受到各種疾病的影響。而一些老年病起病隐匿、病情複雜，治療效果往往不佳。從臨床觀察來看，老人在步入臨終期和瀕死期時，有一定具體特征，早期發現，也許就能幫老人減輕一些病痛。

從臨床經驗上看，當老人出現進行性加重的乏力、各種疼痛、食欲食量下降、體重下降、谵妄等精神症狀時，需要高度重視，因為這些都是臨終期的常見表現。作為家屬，要仔細觀察老人的飲食、大小便、活動能力和精神變化，出現上述情況中的一種，就應及時就醫。老年醫學科可以為衰弱老人進行全面的綜合評估，指導家屬進行家庭護理,并在必要時住院治療。

處于瀕死期的老人，臨床醫師觀察總結出了他們常見的表現：瀕死喉鳴、小便失禁或潴留、疼痛、躁動不安或昏迷、喘息、惡心嘔吐、冒汗、意識改變、每日尿量小于500毫升、身上出現紫斑、四肢冰冷發绀、呼吸暫停、患者死前預告、自稱看見已死去的親人。這個時期是最神秘、民間傳說最多的階段。因為我們對死亡知之甚少，片面、消極的認識導緻人們産生恐懼。

随着現代醫學的進步，不斷有經過搶救成功複活的患者，講述自己在瀕死期的經曆。為了系統地呈現瀕死體驗的感覺，1980年，心理學家瑞納在對大量瀕死體驗者展開調查分析後，将人類的“瀕死體驗”分為5 類感覺，已得到學術界的普遍認可。第1類，輕松安詳；第2類，意識逸體,即意識離開身體；第3類，隧道體驗；第4類，與親友歡聚；第5類，與宇宙合一。這些親曆者所描述的生命最後旅程沒有充斥黑暗與痛苦，而是充滿明亮與安詳：軀體的飄散，心靈的釋放，靈魂的飛揚，讓人完全沒有痛苦，身心無比的舒适與安詳。這些“死者”切身經曆過的體驗，為人們展示了一幅與以往“死亡”全然不同的畫面，幫助人們一步步認識“死亡”，扭轉莫名的恐懼。

在生命的最後時光，無論是老人的訴求，還是家屬的要求，其實都是“善終”。國際上迅速發展起來的老年安甯緩和醫療，是老年醫學和緩和醫學的交叉專業，其目的就是在充分尊重患者意願的前提下，改善末期老年患者和家人的生活質量。這種醫療模式有幾個關鍵詞。

1.患者意願。北京協和醫院老年科康琳醫師的一項報告顯示，1084例中位年齡為74歲的被調查者中，91.8%的老人願意了解自己的病情并做出決策。這個數值遠遠超出大家的經驗，說明絕大多數老人想要為自己的生命做主。

2.改善生活質量。在臨終期，不再追求疾病的治愈，不以延長病患的生命長度為主，而是通過症狀的控制，提高生活質量，維護他們的尊嚴。從而達到老人要求的“别受罪”，家屬要求的“沒痛苦”。這也是緩和醫學的核心。

3.多學科團隊。包括老年科、營養科、精神科、康複科、社工、芳香治療師、音樂治療師等團隊，從心、身、社、靈方方面面給予老人和家屬強有力的幫助和支持。

4.個體化、連續性治療。對于臨終前的老人，我們有各種生存期預測量表，幫患者和家屬尋找最适合的治療方案，提高晚期生活質量。親人的照顧、關懷、陪伴和支持，是臨終老人的“良藥”，達成老人的心願，完成道愛、道謝、道别、道歉，讓人生圓滿謝幕。這一切需要專業人員的引導，每個老人人生經曆不同、性格不同，所以要制定個體化方案。

曾經有人問我：“醫生的使命是救死扶傷，病人痊愈是最終目标。像你們這種成天與老年人打交道，經常面臨治愈無望，隔三差五經曆死亡的老年科醫生，挫敗感特别強吧？”我的回答是：“每位老人都是一本書，我很榮幸在其生命最後階段能夠陪伴他們，見證形形色色的靈魂。作為老年科醫生，我改變不了結果，但一直在改善過程。”▲

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