咯血是臨床呼吸内科常見的一種臨床症狀，如何因咯血搶救不及時會存在生命危險，特别是大咯血需要第一時間急性緊急處置，避免因咯血導緻呼吸道窒息的發生。

咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動作經口腔排出。患者常有喉部癢感,血呈弱堿性、色鮮紅、泡沫狀、多混有痰液，咯血後數天内仍可咳出血痰。

上呼吸道包括鼻、咽、喉，下呼吸道依次分為氣管、支氣管、葉支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡。呼吸系統由輪廓、呼吸道和肺組成呼吸道根據解剖部位，又可分為上呼吸道和下呼吸道兩部分。

咯血出血的主要的原因有：

①毛細血管通透性增加；

②小血管/小動脈瘤破裂；

③動靜脈瘤破裂；

④肺栓塞導緻局部組織缺血壞死出血

⑤肺-體循環交通支形成并出血等。

支氣管擴張、結核、肺曲黴菌病、壞死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被認為是大咯血最常見的原因。

1、小量：24h之内，咯血量不超過100ml；

2、中量：24h之内，咯血量在100ml-500ml之間；

3、大量：24 h 内咯血 300 ～ 600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次，且每次咯血量大于 100 ml 可認為是大咯血（2019咯血診療規範）。

可以根據年齡、咯血量、以及血的顔色和性狀來診斷疾病。

1、年齡：

青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。

40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支/日x20年)者，應高度警惕支氣管肺癌的可能。

兒童慢性咳嗽伴少量咯血與小細胞低色素性貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉着症的可能。

2、咯血的量

大咯血主要見于空洞型肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。

支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血。

慢支和支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。

3、咯血的顔色

鮮紅色——肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所緻的咯血

鐵鏽色血痰——肺炎鍊球菌性肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血

磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯杆菌肺炎

暗紅色——多為二尖瓣狹窄

漿液性粉紅色泡沫痰——左心衰竭

黏稠暗紅色血痰——肺栓塞

4、伴随症狀

咯血伴發熱——多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鈎端螺旋體病、支氣管肺癌等。

咯血伴胸痛——多見于肺炎鍊球菌性肺炎、肺結核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

咯血伴嗆咳——多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

咯血伴膿痰—— 多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染等。

咯血伴皮膚黏膜出血——可見于血液病、風濕病、肺出血型鈎端螺旋體病、流行性出血熱等。

咯血伴杵狀指(趾) ——多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

咯血伴黃疸——注意鈎端螺旋體病、肺炎鍊球菌性肺炎、肺栓塞等。

經過臨床觀察與護理，多數病人在咳血前有先兆症狀，最常見的症狀有咽喉部發癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸内發熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口幹，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。

其中以胸部不适感或咽喉不适為先兆表現者居多，先兆表現後出現大咯血的時間長短不一，口感鹹或甜者多在3-5分鐘内發生咯血，胸悶加劇，胸内發熱者多在30分鐘内發生咯血，多數患者在出現先兆症狀後1小時内出現大咯血。個别患者長達12小時。

病史及體格檢查

1. 咯血的性質咯血的性質（痰中帶血、膿血痰、粉紅色泡沫痰、咯全血）有助于病因的診斷。臨床醫生在采集病史時應詢問患者近期是否有異物吸入史或既往咯血史。女性患者若每月規律時間咯血需考慮肺子宮内膜異位症。

2. 咯血量

咯血量不僅對明确病因很重要，對評估疾病的嚴重程度、指導下一步診斷和治療都至關重要。患者極少因咯血出現貧血，但是會因為吸入血液引起窒息。大咯血是指 24 h 咯血量超過 300～600 ml。大咯血應被視作臨床急症，其嚴重程度取決于出血的量和基礎肺部疾病的嚴重程度。

3. 現病史

臨床醫生在詢問病史時需包含目前或既往吸煙史，因為吸煙者罹患慢性支氣管炎和支氣管肺癌的風險會增加。患者是否有呼吸道感染症狀，如發熱、寒戰、呼吸困難也需涉及。同時醫生還需詢問患者近期有無異物或毒品吸入史和靜脈血栓栓塞的危險因素。

4. 既往史

既往史、惡性腫瘤病史，以及風濕性疾病、血管疾病和支氣管擴張等基礎肺部疾病治療史都可能是咯血的病因。由于引起彌漫性肺泡出血的病因也可能為肺出血－腎炎綜合征的一部分，因此需詢問患者是否有腎功能不全病史。

5. 體格檢查

體格檢查時應首先評估患者生命體征和血氧飽和度，以評估出血是否危及生命。心動過速、低血壓及血氧飽和度下降提示病情危重需盡快診治處理。體格檢查的重點應放在呼吸和循環的檢查上，包括鼻腔視診、心肺聽診和對下肢水腫對稱性評估、頸靜脈怒張的評估。杵狀指提示有支氣管癌、支氣管擴張的可能。同時，黏膜下毛細血管擴張需警惕肺動靜脈畸形的可能。

1. 影像學檢查

對于大多數咯血患者而言，标準的 X 線胸片是明确咯血原因的首選檢查。但是胸部 CT 較 X 線胸片不僅能更清楚顯示支氣管擴張、肺泡出血、空洞浸潤及肺部包塊，還能顯示增大的縱隔淋巴結鑒别診斷胸部惡性腫瘤，因此在 X 線胸片不能明确出血原因的情況下，應把胸部 CT 作為進一步的檢查。若病史及體格檢查支持靜脈栓塞是引起咯血的原因時，臨床醫生也需要通過胸部增強 CT 來明确診斷。

2. 實驗室檢查

實驗室檢查應包括全血細胞計數以評估血細胞比容、血小闆數量和凝血功能。肺出血－腎炎綜合征也可有咯血表現，腎功能和尿常規不可漏檢。急性腎功能不全、尿檢紅細胞或紅細胞管型陽性應高度懷疑小血管炎，需完善抗中性粒細胞胞質抗體（AN-CA)、抗基底膜抗體（anti-GBM) 和抗核抗體檢查以協助診治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革蘭染色、抗酸染色和細菌培養。

3. 支氣管鏡檢查

若這些檢查都不能明确診斷，則需慮支氣管鏡檢查。對于許多有吸煙史的患者，氣道檢查應為明确新發咯血病因的檢查之一。由于吸煙增加了患者罹患支氣管肺癌的風險，且 CT 不能清晰可靠地顯示支氣管内部的損傷，故在疾病的衆多診斷方法中，支氣管鏡起着舉足輕重的作用。

1． 急救處理方法大咯血的急診處理原則是确保氣道通暢及隔離出血源。

( 1) 保持氣道通暢: 急性活動性出血并發大咯血時，清理氣道内積血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，應鼓勵患者通過咳嗽自我清除氣道積血。如患者咳嗽反射不能有效清除氣道積血、緩解窒息并出現進行性呼吸困難或低氧血症，則應立即行氣管插管。可考慮使用帶大側孔的大号( 8 ～8．5 mm) 氣管插管導管以便于通過插入支氣管鏡進行介入診療。必要時可直接使用硬質支氣管鏡進行處理 。

（2) 隔離出血源:在氣管插管或硬鏡下快速清理氣道内積血，保持氣道通暢的同時，要盡快隔離出血源，防止溢入健側的血液形成血凝塊阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。

隔離出血源有以下幾種方法可供選擇:

2、 取出血凝塊: 大咯血後血凝塊形成可阻塞中央氣道，導緻低氧血症或窒息，此時設法取出血凝塊改善通氣是首先要考慮的。

其方法有以下 4 種:

氣管移除血凝塊一方面可解除氣道阻塞、改善通氣，另一方面由于血凝塊的取出、出血部位壓迫減輕，從而導緻再次出血。因而，在取出血凝塊時，操作者必須做好處理急性大咯血的準備。

3、咯血患者止血藥使用

（1）腦垂體後葉素：通過收縮内髒小動脈使末梢血流速度減低而有利于血栓形成達到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀釋後靜脈滴注，止血效果明确，起效迅速，但對于高血壓患者需慎用。

使用方法及禁忌證：

（2）血凝酶：通過促進凝血因子活性發揮止血作用。靜脈注射時一般 5～10 min 起效，20～30 min 達到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等，可肌注、皮下注射、靜脈注射，也可在支氣管鏡下局部使用。

使用方法及禁忌證：

備注：以上兩種藥物在大咯血治療時可同時聯合使用，加強止血效果。

（3）其他止血藥物 ：如作用于血管壁的止血藥物卡絡磺鈉、腎上腺色腙片；作用于血小闆的止血藥物如酚磺乙胺、血小闆懸液；促進凝血因子活性藥物如醋酸去氨加壓素；直接補充凝血因子的藥物如新鮮或庫存血、凍幹血漿、凝血酶原複合物；促進凝血因子合成的藥物如維生素 K；抗纖維蛋白溶解的止血藥物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸等。

以上藥物或血液制品在大咯血急救時作用較弱，但可用于後續止血的處理。

其他止血藥物的使用方法：

1、一般護理：避免誘發因素，活動期的患者盡量少去公共場所，在咳嗽、打噴嚏時要用手帕捂住口鼻以免傳染給他人，特别不宜與兒童接觸，病情穩定後最好獨居一室，室内要陽光充足，經常通風，避免對流，防止受涼感冒。

2、體位引流：大咯血患者體位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健側肺功能為原則。立即囑患者頭低足高患側卧位，避免血流向健側，醫護人員托起患者下颌拍擊背部，使血盡量排出。院前急救聯盟綜合丁香呼吸時間、2019大咯血診療規範等。

3、防止窒息：讓患者卧床休息，頭偏向一側，開放呼吸道，鼓勵患者咳出積血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓勵患者維持正常呼吸頻率，如患者想借屏氣呼吸減少出血量，應進行耐心說明，屏氣會造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險，應準備壓舌闆、開口器、吸引器及急救藥品，以便發生窒息時搶救。

4、飲食及排洩：咯血時禁食，咯血停止後可給溫涼流質或半流質飲食，應少量多餐，用溫熱的砂糖水，有止咳及安撫患者心情的作用，飲食不能過熱，以免誘發或加重咯血，鼓勵患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便時不可用力過大，以防誘發咯血，便秘時給緩瀉劑。

5、藥物護理:腦垂體後葉素是一種血管收縮劑，内含催産素和加壓素，加壓素直接興奮平滑肌，使小動脈收縮，肺血管收縮，從而減少肺循環血量，并促進血小闆凝集形成血栓而止血，給予腦垂體後葉素期間密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，如出現上述反應應減慢滴速或停藥。

6、病情觀察：

①記出入量，咯血患者首先做好失血量記錄，發生大咯血時做好補血補液的準備，記錄24h出入量，以便即使糾正水電解質失衡，并注意其顔色、性質、動态觀察病情變化；

②密切觀察及時發現早期征象，如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關緊閉、大汗淋漓等為窒息先兆應及時搶救；

③嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及咯血先兆，并保持呼吸道通暢，痰多黏稠者可協助患者翻身拍背，必要時通過霧化吸入以濕化氣道以利痰液排出，咯血時嚴禁使用抑制咳嗽和呼吸的藥物，以防窒息發生。

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