周遜 腎内科主任醫師

經常會有腎病朋友在不同的場合咨詢與腎有關的問題，尤其關于肌酐方面的，即“升高的血肌酐能否降下來？”等等。對于沒有系統而全面醫學常識的普通腎病患者來說，什麼“升肌酐”、“穩肌酐”與“降肌酐”，以及它們之間的區别，腎友根本無法完全弄清楚到底是怎麼一回事。尤其在這真假難辨與魚龍混雜的網絡時代，某些不正規的科普文章“誤導”不明真相的腎病朋友，明明血肌酐已無法逆轉，卻通過舉“個例”來“誘騙”求醫心切的腎病患者。

在我們經治的腎病患者中，會經常遇到各種各樣的病人。

病情一：有的腎病患者的血肌酐已漲到300μmol/L或更高，血肌酐甚至達到尿毒症水平（注：“尿毒症水平”的血肌酐，指的是血肌酐已達到707μmol/L及以上，而不是“尿毒症”），經激素或聯合臨時透析等綜合治療後，患者的血肌酐可以降到完全正常水平，有的可以擺脫透析，有的還可以完全治愈。

病情二：有的腎病患者發現時血肌酐才200μmol/L或再低一些，無論如何治療，患者的血肌酐總是無法下降，時間久了，反而逐漸緩慢升高，直至發展到尿毒症（注：就是“尿毒症”，即血肌酐逐漸漲到了707μmol/L以上的慢性腎衰竭，并非僅僅是“尿毒症水平”）。

如上病情一與病情二，一個是腎病患者300μmol/L多的血肌酐經治療後降到了正常，一個是腎病患者200μmol/L不到的血肌酐卻逐漸升高，這到底是怎麼一回事？咱們腎病朋友單單看血肌酐這一數字，根本弄不清楚是怎麼回事，可是某些科普文章往往就在這些數字中間“大做文章”，根本不提及問題的實質。同樣道理，如果要在網絡咨詢的話，隻談肌酐能不能降下來是沒有意義的，而是應該弄明白血肌酐升高的真正原因是什麼？即必須全面分析腎病患者的病情，從而作出準确診斷。

關于血肌酐升高的問題，接下來說的才是今天的重點。

一般來說，隻要發現腎病患者血肌酐升高，就可以作出腎衰竭（或腎損傷）的診斷。對于腎病專科醫生來說，這還遠遠不夠，必須區分是急性的而是慢性的：是急性腎損傷（AKI）？還是慢性腎衰竭（CRF）？以及它們的原發病因是何種疾病：是腎病綜合征？IgA腎病？急性腎炎？急進性腎炎？急性間質性腎炎？急性腎小管壞死？慢性腎小球腎炎？慢性間質性腎炎？藥物引起？毒物引起？等等，還應該關注其尿蛋白與血壓等指标。

再回到今天文章中的問題上來。隻有診斷為“急性腎損傷（AKI）”，腎病患者升高的血肌酐才有可能降下來；而那些明确診斷為“慢性腎衰竭（CRF）”，也無急性加重或可逆因素的腎病患者升高的血肌酐是不可能降下來的。因此，血肌酐300μmol/L“能夠”降到正常與血肌酐200μmol/L“反而”無法下降，完全不是一回事！

或許會有腎友産生疑問：醫生你說了那麼多原因，可還是搞不清楚啊！也不知道如何判斷是“急性”還是“慢性”的。

要想弄清楚急性或慢性，可以從這三個方面來區别。

一是看時間：急性腎損傷患者的血肌酐多在數天或數周内突然升高；而慢性腎衰竭患者升高的血肌酐往往是經過數月甚至數年或更長時間逐漸緩慢發展而來的；

二是看病因：與急性腎炎及高度水腫的腎病綜合征有關，及突然出現少尿或無尿的腎衰竭，以及與近期出現感染、藥物與毒物相關的腎髒損傷，則多數是急性腎損傷；由慢性腎小球腎炎及慢性間質性腎炎（也包括藥物與毒物）等原因引起的，多為慢性腎衰竭；

三是看彩超檢查的腎髒：腎髒腫大或偏大都多為急性腎損傷；腎髒萎縮或偏小且内部結構紊亂與包膜不光整，則多為慢性腎衰竭。

一旦确定下來腎病患者的血肌酐升高是急性腎損傷引起的，就應該立即采取措施，不能等，不能延誤治療，否則可能導緻升高的血肌酐無法逆轉而變成慢性腎衰竭，甚至死于并發症。而那些血肌酐超過正常的慢性腎衰竭患者，其治療并非是為了降肌酐，也不能隻盯住血肌酐，而更多考慮的是如何穩肌酐或延續其上漲速度，即延續慢性腎衰竭的進展，同時治療其并發症，糾正其它各異常指标，如尿蛋白、血壓、血鉀、血紅蛋白、血尿酸及二氧化碳結合力等，同時注意保護患者的心腦血管，以及防治合并感染性疾病等。

腎為先最後想說的是，不要以為腎病患者的血肌酐可以降到正常就對所有腎衰竭都“盲目樂觀”，也不要以為腎病患者的血肌酐難降就對所有腎衰竭都“特别悲觀”。對急性腎損傷（AKI），應重點抓眼前；對慢性腎衰竭（CRF），更要看長遠。

文章與《腎為先》微信公衆号同步推送，為作者周遜原創，未經許可，不得轉載。

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