文章來源：趙文芝,吉琳琳,于恺英,張骁玮,張秉棟,王欣,張展志,石漢平.腫瘤患者“營養認知-食欲-功能”量表的編制及信效度分析[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2020,12（9）:421-427.

正 文

營養風險指現有的或潛在的營養相關因素導緻患者不良臨床結局的風險，而營養風險篩查不僅能夠揭示被查者當前的營養狀況，還能夠預測其疾病的轉歸趨勢【1,2】。腫瘤患者是營養風險最高的人群之一，不同性别、腫瘤類型和腫瘤分期的患者營養不良的發生率波動于19%~80%【3-5】。營養風險篩查用以判斷個體是否已有營養不良或有營養風險，營養風險篩查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002）是一般成人住院患者适用的篩查工具；營養風險篩查是指導臨床提供合理營養支持的重要前提【6】。

人群營養知識的缺乏會影響其膳食和營養的均衡性，增加其營養風險【7,8】。腫瘤患者的機體代謝常存在異常，影響其各項生理功能，腫瘤本身或其相應治療引起的患者食欲變化也是影響腫瘤患者營養狀況的重要因素【9，10】；同時，體重下降、肌力減退等非消化道的功能減退或症狀，也是患者出現營養風險的重要提示【11,12】。目前綜合腫瘤患者營養認知、食欲及機體功能的評價研究較少，亦無将其應用于營養風險篩查的研究，因此本研究旨在開發利用營養認知、食欲及功能評價進行營養風險篩查的量表，為改善腫瘤患者營養狀況、預防營養不良的發生提供新思路。

1 材料和方法

1.1 量表的形成 首先成立課題小組，包括主任醫師3名、教授1名、副主任醫師1名、主管營養師2名、營養師3名。然後，通過查閱文獻，并對腫瘤患者進行半結構式訪談，收集整理量表條目，形成初始量表條目池。經過課題小組成員讨論，初步确定營養認知、食欲、功能3個維度，共15個條目（每個維度5個條目）， 初步形成腫瘤患者營養認知-食欲-功能（nutrition belief-appetite-function，BAF）評估量表。

後經過課題小組成員讨論，确定進行德爾斐專家咨詢法函詢的專家名單，制作專家咨詢表。選擇在本課題研究領域中具有權威性和代表性的33名專家發放問卷。專家入選标準：從事腫瘤内科、腫瘤外科、胃腸外科或臨床營養工作10年及以上；本科及以上學曆，中級及以上職稱；對于本項目具有一定積極性，自願參與本研究。由課題小組研究人員以電子郵件的形式進行專家咨詢表的發放和回收，專家咨詢表主要由問卷主體和專家一般情況調查表組成。問卷主體根據Likert 5級評分法将專家重要性程度分為5個等級，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為非常不重要。專家一般情況調查表由兩部分組成：①專家基本情況調查表，包括專家年齡、性别、學曆、職務、 職稱、專業領域工作年限等；②專家權威程度自評表，包括專家熟悉程度自評表和專家判斷依據自評表。專家熟悉程度自評表分為5個層次并進行賦值，即很熟悉（0.9分）、較熟悉（0.7分）、一般熟悉（0.5分）、不太熟悉（0.3分）、很不熟悉（0.1分）。專家判斷依據自評表包括實踐經驗、理論分析、參考國内外數據、直觀感覺4個方面，根據專家受影響程度可将每個方面分為大、中、小 3個層次，分别賦值為實踐經驗（0.5分、0.4分、0.3分）、理論分析（0.3分、0.3分、0.2分）、參考國内外數據（0.1分、0.1分、0.1分）、直觀感覺（0.1分、0.1分、0.1分）。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 調查對象及方法 采用目的抽樣法，選取2020年5-9月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院住院治療的104 例腫瘤患者進行問卷調查，經納入排除标準篩選僅餘100例納入分析。納入标準：罹患各種腫瘤的患者；經知情同意并自願加入本研究；意識清醒，能夠與研究人員有效溝通。排除标準：禁食的腫瘤患者；病情危重且不穩定的腫瘤患者。研究人員在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院住院部，對符合要求的研究對象進行解釋說明，取得同意後采用面對面詢問的方式進行問卷調查。該研究已通過倫理審查。

1.2.2 量表的信度分析 采用條目總分相關分析法和決斷值（critical ratio，CR）進行項目分析，采用分半信度、内部一性質信度（Cronbach's α系數）、重測信度進行量表的信度分析。

1.2.3 量表的效度分析 通過結構效度和效标效度檢驗量表的效度，采用探索性因子分析進行量表結構校度分析，計算KMO值和Bartlett球形檢驗值以判斷是否适合進行因子分析；以NRS 2002為效标進行量表的效度分析。

1.3 質量控制 為保證調查的質量，本次問卷由同一研究人員發放、詢問，按照量表條目詢問研究對象，如遇研究對象不能充分理解量表問題時，采用固定、統一的解釋語言再次進行詢問。每日調查結束後，對問卷問題、量表條目進行核查，确保無漏項。調查完成後，由項目組不同研究人員使用Microsoft Office Excel 2007軟件對問卷進行雙錄入，并進行一緻性檢驗，及時發現問題并修改，确保錄入無誤。

1.4 統計學方法 所有數據采用 Microsoft Office Excel2007軟件進行錄人，采用 IBM SPSSI19.0進行統計學分析。計數資料以例(百分數)表示,計量資料以均數±标準差(x士S)表示。量表的形成部分，根據德爾斐專家咨詢反饋的咨詢表信息，計算專家意見集中程度[各維度/條目評價的均值(x)和變異系數( coefficient of variation,CV)]、專家意見協調程度(即各維度/條目評價的協調系數)、專家權威程度(即專家判斷依據和專家對咨詢問題的熟悉程度的均值)，對于專家意見集中程度偏低(評價的均值<3.5)、專家意見協調程度不一(評價的變異系數>20)的維度/條目，經課題小組綜合讨論分析專家文字意見決定維度/條目是否保留。量表的信效度評價部分，用條目總分相關分析法和決斷值( critical ratio，CR)進行項目分析，對相關系數<0.3和ICRI<2.5、的條目予以删除，計算分半信度、内部一性質信度（Cronbach's α系數）、重測信度，并采用探索性因子 分析進行量表結構校度分析，以營養風險篩查NRS 2002作為效标進行量表的效度分析。

2 結 果

2.1 量表的編制部分

2.1.1 專家一般資料 德爾斐專家咨詢法邀請了33名專家進行函詢，共收到25份有效回複，專家專業主要分布胃腸外科、腫瘤學、胃腸腫瘤外科、腫瘤内科、臨床營養學等專業，其中男性18名、女性7名，專家年齡最大64歲、最小40歲，平均年齡51.7歲，在各自領域從業平均年限為26.8年。具體情況見表1。

2.1.2 專家積極性、專家權威程度及專家意見協調程度和集中程度 采用德爾斐專家咨詢法問卷的有效回收率表示專家的積極性，一般認為有效回收率>70%表示專家積極性較高【13,14】，本次專家咨詢的有效回收率為75.7%，其中提出書面建議的專家的比例為45.8%，本次專家參與度及積極程度較高；專家對問題作出判斷的依據(即判斷系數Ca)為0.968，專家對問題的熟悉程度(即熟悉程度系數Cs)為0.868，整合後專家的權威程度(Cr)為0.918，專家權威程度高，咨詢結果的可信性強。專家意見的協調程度由 Kendall's W系數表示，專家意見集中程度由重要性均值(¯x)和變異系數表示。如表2所示，量表整體的Kendall's W系數為0.173，x²為60.427，具有統計學意義(P<0.001)。

根據德爾斐專家咨詢的評價結果及書面意見經過課題小組确定測試用BAF量表包括3個維度13個條目，其中營養認知維度4個條目(删除了條目1.2)、食欲維度4個條目(删除了條目2.5)、功能維度5個條目，每個條目有3個選項，即“是”“否”和“不确定”。并根據專家咨詢評定的結果确定計分标準，最高分為13分(各維度的最高分分别為4分、4分、5分)、最低分為0分。

2.2 量表的信效度檢驗部分 研究人員在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院住院部，對符合要求的研究對象進行解釋說明，取得同意後采用面對面詢問的方式進行問卷調查。本次調査共涉及9個科室、納人104名調查對象，排除1名體重信息不詳、3名人院後禁食的調查對象，故實際回收有效問卷100份，有效率96.1%。另外，擇取其中的44名配合度較好的調查對象完成二次重複測量，2次測量時間分别為入院當日和抗腫瘤治療(如化療、放療或手術)開始前，時間間隔3~7d。

2.2.1 腫瘤患者一般資料 納入分析的100例患者的一般情況如表3所示，男、女比例相對均衡，中老年患者約占86%，消化系統腫瘤和生殖系統系統腫瘤占76%，約42%的患者存在營養風險。

2.2.2 量表信效度檢驗

(1)量表得分分布 納入分析的患者量表得分情況如表4所示。

(2)項目分析 首先根據各條目和總分的相關關系，相關系數均>0.3，不考慮删除條目;各條目的決斷值均達到預設标準，且均有統計學意義，也不考慮删除條目(表5)。

(3)量表信度分析 本量表的分半信度為0.750，營養認知、食欲、功能等各維度的分半信度分别為0.646、0.847、0.590。總量表的 Cronbachs' a系數為0.806，營養認知、食欲、功能等各維度的Cronbachs' a系數分别為0.651，0.866、0.631，營養認知和功能維度的信度未達到理想狀态。量表的重測信度為0.784，營養認知、食欲、功能等各維度的重測信度分别為0.588、0.721、0.653。

(4)量表效度分析 如表6所示，量表的結構效度分兩方面：①測驗間的相互比較即維度間的相關，以及各維度與總量表間的相關，經分析各維度與全量表的相關系數為0.539~0.890，均有顯著性；營養認知維度與食欲維度得分顯著相關，而與功能維度得分的相關系數無顯著性，但食欲維度與功能維度得分顯著相關；②因子分析法分析現有維度的适宜性，量表的KMO值為0.801, Bartlett's球形檢驗的x²=462.261，P<0.001,表明适合做因子分析。主成分分析獲得特征根＞1的因子3個，解釋總變異的56.36%；考慮删除因子載荷＜0.5及在多個公因子上有相近的載荷量（差值＜0.2）的條目。

與前期設計相比，營養認知維度的4個條目(條目1、2、3、4)被歸納為第二因子，條目5~11、13被歸納為第一因子，條目12被歸納為第三因子，因第三因子僅餘1個條目，故考慮删除條目12進一步進行分析。故結構性因子分析結果是，營養認知因子包括條目1~4，食欲及功能維度包括條目5~11，删除條目12、13。

以NRS 2002作為營養風險篩查的金标準分析此量表的效标效度，量表總分與NRS 2002的顯著正相關(相關系數0.577)；按照維度細分，各維度得分均與NRS 2002顯著正相關(相關系數0.228、0.534、0.522)。

3 讨論

營養認知是影響腫瘤患者營養狀況的重要因素，腫瘤患者食欲等機體功能指标通過影響其膳食攝入和營養吸收影響機體的營養狀況，而機體功能也在很大程度上受制于機體營養狀況【8,15】，綜合營養認知、食欲及其他機體功能指标應用于營養風險篩查是積極的嘗試。本研究在量表編制前，首先通過查閱國内外文獻确定量表的主要維度圍繞營養認識誤區、疾病或治療所緻食欲下降和機體功能(體重變化、運動功能、消化功能等)等方面展開，這些是腫瘤患者營養風險最重要的因素；其次訪談住院腫瘤患者，彙總以上各維度相關的常見問題形成條目池；最後經課題小組多次讨論篩選形成初版量表，進行專家咨詢【1,12,16,17】。目前臨床上常用的營養篩查工具是NRS 2002，它是由歐洲營養與代謝學會于2003年提出并推薦的、基于128個随機對照研究循證基礎的營養風險篩查工具，在本研究中我們将其作為營養篩查的金标準。

營養認知直接影響人們的食物選擇，進而影響其營養攝入，不恰當的食物選擇可能會使處于特殊生理狀态下的腫瘤患者營養不良風險升高、營養不良加重。如選擇流食或半流食的過程中過多依賴米湯、肉湯，或盲目的相信“發物”概念、混淆“補品”概念，人為縮窄可選食物範圍，或因患者進食後的不适反應而“因噎廢食”，過度依賴腸外營養，也有患者因為患病帶來的心理沖擊而改變信仰，乃至改變飲食習慣，不正确的營養認知嚴重影響患者飲食的質量和數量【19,20】。食欲會直接影響食物的攝入，食欲與營養攝人不足、體重丢失、住院時長等變量密切相關，是預測營養風險的重要因素之營養理事會食欲問卷( the council of nutrition appetite questionnaire,CNAQ)及其簡版問卷(simplified nutritional appetite questionnaire, SNAQ)先後被多國學者引進并本土化，廣泛應用于患者的食欲評價【16,21,24,25】。本研究中，食欲維度條目的選擇部分參考了CNAQ。另外,消化道功能減弱、體重丢失、行走能力降低等變化，也是預測營養風險的重要因素，NRS 2002中體重變化是重要的評估依據，類似的行走能力可反映肌肉功能和體能、消化功能則直接影響食物消化吸收【17,26,27】。

本研究中，我們選取了臨床工作中腫瘤患者及其陪護人員常出現的知識誤區進行營養認知的篩査，食欲和功能維度的條目一方面參考現有成型問卷或量表，一方面結合臨床常見問題,綜合組成了BAF量表。本量表在腫瘤患者中進行調查時，表現出較好的信效度。項目分析主要用于檢驗量表各條目的适切或可靠程度，分析結果顯示差異有統計學意義,代表量表條目具有區分測試者能力高低的能力【28】。對于量表的同質性檢驗，我們分析了每個條目與量表總分的相關性，相關系數與顯著性均滿足标準，即量表條目有效、對整體構成有幫助信度分析指标中，克朗巴赫系數是實際中最常用的個信度指标，相當于是把所有的分半信度求一個平均值，量表總體的克朗巴赫α系數處于相當好的水平，但其中的某些維度的克朗巴赫α系數卻相對偏低，這提示我們可能需要一些内部調整；重測信度中，2次測量的總分相關系數為強相關水平，各維度相關系數最低處于中等程度相關，提示重測信度良好【28-30】。效度分析指标中，量表的結構校度分析與前期設想相差較大，需要調整相關條目和維度，尤其是食欲和功能維度，在分析中不能分離，可能是因為消化功能直接影響食欲，而食欲又與體重體能與密切相關【17,27】。調整後量表可調整為營養認知一食欲及功能兩維度量表，待進一步收集病例可對其進行驗證性因子分析。以NRS 2002作為金标準，BAF量表總分與NRS 2002中等程度正相關可以認為BAF量表作為營養風險篩檢的工具有定的參考價值。

本次研究納入的腫瘤患者異質性較大，年齡跨度也較大，可能會在一定程度上影響量表的效能。但由于樣本數量有限，不宜進一步進行分層分析，因此有待進一步擴大樣本量分析量表篩查不同腫瘤人群的信效度。本研究對綜合營養認知、食欲和功能的營養風險篩査量表進行了初步探索，可為人群營養幹預提供方向、為腫瘤患者營養風險篩査提供參考。

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