病曆記錄了患者疾病發展的全過程，是确認醫患雙方責任的最直接證據。為了患方能更好地維護自身合法權益，今天小編就和您聊一聊“門（急）診病曆保管的那些事兒。”

門（急）診病曆，是指醫療機構及其醫務人員針對患者門（急）診過程中形成的記錄診療活動的病曆資料。門（急）診病曆記錄分為初診病曆記錄和複診病曆記錄。

門（急）診病曆原則上由患者負責保管。在醫療機構建有病曆檔案的門診、急診患者，其病曆資料由醫療機構提供；沒有在醫療機構建立病曆檔案的，由患者提供。

實務案例參考：吳某訴A醫院醫療損害責任糾紛

2016年某月某日，吳某因間斷左側腰部疼痛10天入住A醫院住院治療。B超示左輸尿管結石、左腎積水。後行尿道左輸尿管鏡流光碎石術。術後第二日吳某出院， 出院醫囑：1．多飲水，每日尿量〉1500ml，清淡飲食，避免辛辣刺激食物，泌尿系結石體質請注意我泌尿外科複查（1－3月）；2．專家門診定期随診，出院後半月左右我院複診并制定下一步治療措施；3．如有其他不适，請我院及時就診。半個月後，吳某因間斷左側腰部疼痛4周再次入住A醫院，次日行行腹腔鏡下左輸尿管切開取石術。7日後，吳某出院，出院醫囑：1．多飲水，每日尿量〉1500ml，清淡飲食，避免辛辣刺激食物，泌尿系結石體質請注意我泌尿外科複查；2．專家門診定期随診，出院後六周左右聯系王**主任拔除雙J管（重要，切記。）3．如有其他不适，請我院及時就診。出院後第48天，吳某到A醫院拔出雙J管，予頭孢克肟膠囊口服。次年7月，吳某到B醫院就診，查CT提示：左側輸尿管局部狹窄伴左側尿路積水擴張。此後吳某又到多家醫院就診，病曆記載：CT比較左腎失功、嚴重積水，有血壓升高、感染情況，考慮腎切除。超聲檢查示：左腎重度積水伴輸尿管上段擴張。吳某遂将A醫院訴至法院主張賠償。

鑒定意見：1．醫方在患者兩次住院期間的診療行為符合診療規範，但醫患雙方對雙J管拔除後、醫方是否告知患者需複查、随診等存有異議，且送檢材料中未見拔管當日的門診病曆，故醫方對此是否存在過錯無法明确；2．患者目前左腎嚴重積水，左腎功能幾乎喪失，根本原因系其左側輸尿管上段嚴重狹窄所緻，而輸尿管狹窄與其自身扭曲、狹窄有關，同時與結石的局部刺激、體外碎石的局部損傷、切開取石術後的疤痕形成并增生或攣縮、以及感染等因素均有一定關系，加之患者曾多次至外院複診，外院均建議患者行左側輸尿管探查、外科手術解除輸尿管狹窄、腎切除等治療，但患者均未能積極治療、未能及時解除輸尿管狹窄，亦與患者進行性左側輸尿管狹窄加重之間存在一定的因果關系；鑒于在患者如期拔除雙J管之後，醫方除要口頭告知、還應當以書面形式告知患者對其患側輸尿管要進行高頻次的複查、随診，以達成及時防治疤痕增生或攣縮而使狹窄進一步加重的目的；根據現有鑒定材料中未見有拔管當日的門診病曆，而現場調查過程中醫患雙方就醫方是否告知患者在拔除雙J管後需複查、随診等存在争議、各執一詞，醫方陳述門診病曆應由患方保管并提供，而患方則陳述醫方根本就未書面門診病曆，按醫院管理相關制度，普通門診病曆應由患者保管，病人就診應當挂号就診，因缺少門診病曆，鑒定專家組當然也無法明确醫方是否在第二次手術後拔除雙J管時告知了患方拔除雙J管後需要複查及随診，因此根據現有鑒定資料無法明确醫方的診療行為是否與患者目前左腎功能幾乎喪失存在因果關系。

法院認為，根據醫療機構病曆管理的相關規定，門（急）診病曆原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病曆檔案室或者已建立門（急）診電子病曆的，經患者或者其代理人同意，其門（急）診病曆可以由醫療機構負責保管。住院病曆由醫療機構負責保管。本案中，吳某在情況說明中稱到了A醫院，電話聯系了主治醫生王某，到了住院部泌尿外科，有醫生接待，并開單讓我老公交費取藥，我在手術室外等待，取管結束後，醫生囑咐我們，可以自行離開，除此之外，并無其他交待；可以确定，自始至終，我們沒有挂号，也沒有門診病曆。但根據A醫院提交的系統截圖，能夠證明2016年11月17日吳某在該院進行挂号并繳納挂号費12元。根據當時的就醫慣例，患者挂号後會有一條形碼貼于門診病曆之上，用于後續的就診、拿藥等。A醫院還舉證證明了相近時期的其他患者都持有紙質病曆。後本院到A醫院調查，挂号信息顯示吳某的挂号發票開具時間是13點39分，其他發票開具時間是14點36分，也符合正常挂号就診的流程。因此，對于吳某稱沒有挂号及沒有紙質門診病曆，本院不予采信。

《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案中，吳某除了證明到醫療機構就診及損害事實外，還應當舉證證明診療行為具有過錯和因果關系要件。由于醫療行為具有高度的專門性、科學性和風險性，确定醫療機構在對患者的診療過程中是否存在過錯及過錯與損害後果之間是否存在因果關系是一個相當專業的問題，通常需要通過鑒定來解決。鑒定意見認為，根據現有鑒定資料，無法明确醫方的診療行為是否與患者目前左腎功能幾乎喪失存在因果關系。鑒于吳某應負責保管紙質門診病曆，且負有對因果關系的舉證證明責任，故應由吳某承擔舉證不能的不利後果。法院最終判決駁回吳某的訴訟請求。

注：本案例中涉及的法律、行政法規、規範性文件經修訂後已有改變，修訂後的内容已在文章下面列明。

《中華人民共和國民法典》　

第一千二百一十八條 　患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

《醫療事故處理條例》

第二十八條第三款 在醫療機構建有病曆檔案的門診、急診患者，其病曆資料由醫療機構提供；沒有在醫療機構建立病曆檔案的，由患者提供。

《醫療機構病曆管理規定》

第十條　門（急）診病曆原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病曆檔案室或者已建立門（急）診電子病曆的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病曆可以由醫療機構負責保管。住院病曆由醫療機構負責保管。

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