中國醫師協會胸外科醫師分會手汗症學組根據我國20年的臨床經驗進行總結并結合國外最新進展，更新2011年版中國手汗症微創治療專家共識，形成中國手汗症微創治療2021年版指南，使ETS（胸腔鏡下胸交感神經切斷術）在臨床中更加合理、更加規範地推廣和應用，朝着正确方向順利發展。

什麼是手汗症？

原發性手汗症是原發性多汗症的局部表現之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經系統過度亢奮所緻。手汗症常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質量，甚至誘發心理疾病。

手汗症的病因是什麼？

關于手汗症的發病機理不清楚。已知患者手掌汗腺結構與數目均無異常。它是一種複雜的自主神經系統紊亂現象。然而，自主神經系統紊亂是如何産生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經體液發揮何種生理作用？這些依然不清晰。

手汗症的臨床表現是什麼？

臨床表現以手掌多汗為主。除少數單純手掌多汗外，常伴發3種類型：

1.手掌 足底；

2.手掌 腋窩；

3.手掌 足底 腋窩，同時伴發面部多汗少見。

手掌多汗發作原因不明，睡眠時不發作。每次發作多汗的時間，長短不一，程度不一。

手汗症是怎樣診斷和分級的？

病史采集要點

診斷要點

無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可确診

診斷分級

手汗症怎麼治療？

近20年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗症效果良好。ETS治療手汗症的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發症，術後當天或次日便可出院，且住院費用少，故ETS手術得到患者的青睐。

ETS手術具體是怎麼做的？

1.選擇氣管插管或非插管全身麻醉。

2.患者半仰卧30°～45°，上臂外展固定。

3.取腋下側胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸後，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鈎。

4.于胸頂第3或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經幹予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導緻複發。

5.鼓肺排氣後縫合切口或醫用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。

什麼樣的情況适合做ETS手術？

一般手術适應證

（1）15～50歲是ETS的手術最佳年齡，14歲以下兒童症狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經幹，操作難度頗大，故應慎重考慮。

（2）單純重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術效果最佳。

（3）有強烈手術願望的中度手汗症患者。

（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌 足底；②手掌 足底 腋窩；③手掌 腋窩。還有3種也比較常見：④手掌 頭面；⑤手掌 頭面 足底；⑥手掌 頭面 腋窩。凡與手掌相關的上述6種組合可以選擇手術。凡與手掌無關的不推薦手術，如單純的腋汗或者足汗。

什麼情況禁止做ETS手術？

相對手術禁忌證

（1）過度肥胖者的胸頂結構常被超常的脂肪組織覆蓋，術中很難辨認交感神經與周圍血管的關系，勉強尋找和分離可能導緻血管破裂出血。

（2）血壓穩定的高血壓患者。對室上性心動過速經内科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導阻滞的心率>70次/分者。

（3）一般不建議同期施行兩種以上手術，如ETS附加肺大疱或者肺結節切除術。如果因為肺大疱、肺結節或者其它病種入院手術，可以考慮附加ETS手術。

絕對手術禁忌證

（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結

（2）核病、惡性腫瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。

（3）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結核導緻胸膜緻密粘連者。

（4）心電圖心率<55次/分，經阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。

（5）容易發生重度CH的高危患者。①對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩定的神經質者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀幹部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對代償性多汗不理解、不接受者。

ETS手術後會複發嗎？

多發生在術後1個月内。其發生率約在1%以下，推測發生的原因是：

（1）術中交感神經未徹底切斷或遺留有側枝，特别是Kuntz神經未切斷；

（2）殘餘神經再生；

（3）神經變異。對于保留R2的首次手術病例出現術後複發，建議再次手術切斷R2治療

ETS手術有并發症嗎？

ETS是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創手術，偶見術後氣胸、局竈性肺炎和疼痛。術中出血、心髒驟停、乳糜胸、霍納綜合征等手術并發症都較為罕見。

什麼是ETS術後代償性多汗？

胸腔鏡下胸交感神經切斷術（ETS）仍是當前治療手汗症最有效且值得推廣的方法，ETS唯一不足之處是術後代償性多汗（CH）發生率高達14%～90%[21-22]。CH是指突然發生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換内衣褲而後悔手術。因此，如何防治CH是當今手汗症治療的難點問題和熱點問題。

轉移性或代謝性多汗分級标準

預防和降低ETS術後CH的三大基本要素

1.手術适應證的選擇慎之又慎

2.合理選擇術式

3.圍手術期的心理輔導

思考與展望

ETS能夠治愈手汗症，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經知道手汗症的發病機制主要原因可能是交感神經系統過度興奮所緻，但是，副交感神經又是起何種作用？神經體液介質是否參與？在發病率方面，為何我國手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？

既然CH的發生可能與熱調節機制與汗液重分布有關，為何有部分患者術後不發生CH？對防治CH有沒有更好的方法？更重要的是手汗症是一種不影響健康的病理狀态，用手術幹預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究。

總之，手汗症嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現階段治療手汗症的最好手段仍然是ETS，隻要精準選擇患者和防止手術适應征的擴大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗症最值得推廣的安全有效的方法。

專家介紹

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魏益平教授 周四（東湖院區）、周五上午（紅角洲院區）門診

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