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男性“荷爾蒙”不足應該怎麼補充？ ---AUA指南解讀睾酮水平缺失的評估和管理

1.睾酮缺失的診斷

AUA（美國泌尿外科協會）指南建議将總體睾酮水平低于300ng/dl 作為支持低睾酮症（TD）診斷的截斷點（cut-off值）。（标準推薦；證據水平：B級）TD的臨床表現包括：青春期發育延遲、性欲降低、晨勃消失/減少、勃起功能障礙、男性乳腺發育、體毛/性毛脫落、睾丸萎縮、精子數量減少、骨密度降低、潮熱等；相關症狀還有：精力下降、情緒低落、注意力不集中、貧血、體型變化(肌肉力量和體積的下降、體脂增加/肥胖)。TD的診斷，應當以分别測定的、不同清晨時刻兩次總睾酮水平的結果均值為标準，（強烈推薦；證據水平：B級）而且僅在患者檢測出低睾酮水平且合并症狀和（或）體征時确診。目前不再推薦使用問卷調查确認的方式來界定哪些患者需要進行睾酮補充治療（TST），也不再用以監測患者對于睾酮補充療法的反應性。（有條件的推薦；證據水平：C級）

2.輔助檢查

當患者檢測出低睾酮水平，應當進一步檢測血清促黃體激素水平；（強烈推薦；證據水平：A級）當患者檢測出低睾酮水平，合并低或（低/正常）的血清促黃體激素水平時，應當進一步檢測血清催乳素水平；（強烈推薦；證據水平：A級）患者伴随不明原因的持續高水平的血清催乳素，應當進行全面的内分泌評估。（強烈推薦；證據水平：A級）睾酮缺失患者，伴随乳房症狀或在睾酮補充治療前即出現男性乳腺發育時，應當檢測血清雌二醇水平；（專家建議） 睾酮缺失并有生育要求的患者，在治療前應當進行生殖健康的評估。（标準推薦；證據水平：B級）在提供睾酮補充治療前，應當檢測患者的血清血紅蛋白和紅細胞壓積水平，并告知其可能在治療後出現紅細胞增多症。（強烈推薦；證據水平：A級）

在年齡超過40歲的患者開始睾酮補充治療前，應當常規置檢測PSA水平以排除前列腺癌。（臨床原則）

3.睾酮缺失的治療咨詢

應當告知睾酮缺失患者，低睾酮水平是心血管疾病的高危因素之一。（強烈推薦；證據水平：B級）應當告知患者，睾酮補充治療可能改善勃起功能、性欲、貧血、骨密度、較瘦的體質和（或）抑郁等症狀。（标準推薦；證據水平：B級） 也應當告知患者，睾酮補充治療能否确鑿的改善認知功能，降低糖尿病程度，提升精力，緩解疲乏，降低血脂及改善總體生活水平，這些尚缺乏臨床證據。（标準推薦；證據水平：B級） 應當和睾酮缺失并有生育要求的患者充分溝通，長期外源性的睾酮補充對于精子生成的影響。（強烈推薦；證據水平：A級）

應當告知患者，目前并無睾酮補充治療可能導緻前列腺癌的臨床證據。（強烈推薦；證據水平：B級） 應當告知，既往患有前列腺癌的睾酮缺失患者，具體量化睾酮補充治療後的風險收益比，尚缺乏充分的臨床證據。（專家建議） 應當告知患者，目前并無睾酮補充治療可能導緻靜脈血栓更高發生率的臨床證據。（标準推薦；證據水平：C級） 在初始治療前，應當勸告患者，在此刻睾酮補充治療不能明确肯定是否會增加或降低心血管事件發生的風險（比如，心梗，中風，心血管相關的猝死，所有可能原因的死亡）。（标準推薦；證據水平：B級） 作為一個治療的策略，所有睾酮缺失的患者都應當被告誡關于生活方式的改變。（有條件的推薦；證據水平：B級）

4.睾酮缺失的治療

專科醫師應當調整睾酮素治療劑量，以達到患者睾酮水平恢複到正常參考範圍的中位數值為宜。（有條件的推薦；證據水平：C級）對于目前嘗試準備生育的患者，不推薦事先進行外源性的睾酮補充治療。（強烈推薦；證據水平：A級）在患者患有一項心血管相關事件後的3-6個月内，不推薦睾酮補充治療即開始。（專家建議） 不推薦烷基化來源的口服睾酮藥物。（标準推薦；證據水平：B級） 應當探讨患者使用睾酮素凝膠乳膏的潛在轉移風險。（強烈推薦；證據水平：A級）對于睾酮缺失并有強烈生育要求的患者，可以使用芳香酶抑制劑，人促絨毛膜促性腺激素，可選擇性的雌激素受體調節劑，或以上的組合用藥。（有條件的推薦；證據水平：C級）有條件時，商業制造的睾酮素産品治療時優先于混合型的睾酮素制劑。（有條件的推薦；證據水平：C級）

5.患者睾酮補充治療後的随訪

專科醫師應該估量一段合适的間隔期後，患者首次随診檢測的總體睾酮水平，以确保能達到目标睾酮水平。（專家建議）應當每6-12個月檢測一次睾酮水平。（專家建議）睾酮補充治療開始3-6個月後，患者雖然恢複了正常睾酮水平，但是臨床症狀或體征卻沒有得到改善，此刻專科醫師應當探讨是否停藥。（臨床原則）

總之，綜合目前的臨床研究結果，TST可以提高性欲、改善勃起功能；但對于情緒、精力和認知未見顯著改善；雖然TST不增加泌尿系統下尿路症狀，但增加患紅細胞增多症的風險。對于心血管風險/獲益比，仍有争議，需要更多高級别的循證醫學證據。此外，在基礎研究方面，以冠脈病變為例，闡明不同睾酮水平在生理或病理狀态下對血管内皮、炎症細胞和血小闆的作用差異，及其在斑塊形成中的分子機制；研究睾酮受體(突變或單核苷酸多态性)及其介導的信号通路(膜信号通路和核受體信号通路)是否存在個體差異及其對心血管風險的影響等，為個體化精準治療(TST的阈值、劑量、最佳目标值、不良反應等)提供分子基礎和理論依據。臨床實踐、循證醫學和基礎研究并重，隻有這樣才能讓廣大的TD患者接受更安全合理的睾酮補充治療。

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