中國醫科大學附屬盛京醫院感染肝病科 黃芬

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出，以下患者應用聚乙二醇幹擾素(Peg IFN-α)可獲得較高的療效：①HBV DNA＜2×108 IU/ml；②高ALT 水平；③ 基因型為A 或B 型；④基線低HBsAg水平；⑤肝組織炎症壞死G2 以上；HBeAg 陰性慢乙肝患者還無有效的治療前預測病毒學應答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相對年輕的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治療的患者、初次接受抗病毒治療的患者，可優先考慮Peg IFN-α治療。基于指南的推薦，我們給一例年輕女性優勢患者進行Peg IFN-α治療，取得了理想結果。

Peg IFNα-2a治療HbeAg陰性慢乙肝獲得HBsAg血清轉換病例分享

■ 性别：女

■ 年齡：30歲

■ 主訴：食欲不振7年。

病史資料

患者2006年無誘因出現乏力，食欲不振。化驗發現乙肝标志物陽性，ALT約80 U/L，HBV DNA陽性。予保肝降酶治療2周，複查肝功正常。以後每年複查肝功均正常。

2013年11月13日 患者因再次出現乏力，食欲不振1周，于我院住院治療。

家族史：患者叔叔患乙肝。

入院檢查

查體未見明顯異常體征。

入院化驗乙肝标志物陽性，“小三陽”，HBsAg 1237.31 IU/ml；肝功能異常，ALT 23 1U/L，HBV DNA 1.34E6 IU/ml；基因型為C型。無合并甲、丙及戊肝病毒感染。

肝髒病理提示慢性肝炎，G2/S2。肝髒磁共振示脾大。

治療方案

排除幹擾素治療禁忌證，于2013年11月22日開始應用聚乙二醇幹擾素α-2a（Peg IFN-α-2a，派羅欣）180 μg每周一次皮下注射抗乙肝病毒治療。

治療過程

抗病毒治療初患者曾出現肝功異常加重，ALT最高1008 U/L，TBil 28.5 μmol/L。

經輔助保肝治療，肝功能好轉。抗病毒治療24周化驗HBV DNA陰轉，抗病毒治療44周HBsAg轉陰，并于HBsAg轉陰後（2014年10月）每月注射乙肝疫苗，每次量20 μg，刺激抗-HBs生成，共注射半年。

幹擾素總療程60周。

HBsAb在治療1個月後達116.7 mIU/ml，7個月後HBsAb＞1000 mIU/ml。

治療期間血常規中白細胞（WBC）及中性粒細胞一過性略下降，無其他不良反應。

現停用幹擾素3年餘，近期來診化驗肝功正常，HBsAb＞1000 mIU/ml, HBeAb及HBcAb陽性，乙型肝炎病毒載量（羅氏檢測）未檢測到。

表 幹擾素治療及随訪期間生化學，病毒學，血清學指标監測結果

讨論和小結

我國2015版乙肝指南對幹擾素抗病毒治療的适應證、基本治療方案和療程、療效預測因素等等内容都一一進行了推薦。指南指出，在治療過程中，HBeAg 陰性CHB 患者治療過程中HBsAg 的下降、HBV DNA 水平是停藥後持續病毒學應答的預測因素。如果經過12 周治療後HBsAg 未下降且HBV DNA 較基線下降＜2 log10 IU/ml，應考慮停止PegIFN-α治療。

目前認為，HBeAg陰性患者預測HBsAg消失更有臨床價值，盡管HBeAg陰性患者的治療終點尚未确定，但有認為是HBsAg消失。一項研究應用Peg IFN-α-2a治療48例HBeAg陰性患者，僅在持續病毒學應答(SVR)患者中有HBsAg定量下降。治療12周、24周、48周患者HBsAg定量分别下降(0.84-0．5)、(1.54-0．6)、(2.1士1.2)lg IU／ml。治療12周和24周時血清HBsAg定量分别下降0.5和1 lgIU／ml的患者有較高的SVR預測率。12周陰性預測率為90%、陽性預測率為89%，24周陰性預測率為97%、陽性預測率為92%。

另一項對386例HBeAg陰性患者研究中，于治療前、治療結束(48周)、随訪6個月(72周)分别定量檢測血清HBsAg定量。Peg IFN-α-2a治療或聯合拉米夫定治療患者的HBsAg定量明顯下降，治療結束時分别下降0.71和0.67 lg IU/ml，此時的HBsAg水平對治療結束後6個月的HBV DNA小于400 copies/ml有預測作用。治療結束時HBsAg定量小于10 IU/ml或治療期間HBsAg定量下降大于1 lg IU/ml，與治療後随訪3年的持久HBsAg消失顯著相關。但治療結束時HBV DNA水平不是預測持續應答的指标。

本例患者為年輕女性，雖有乙肝家族史，但應用幹擾素前基線ALT正常上限5倍，HBsAg＜1500 IU/ml，HBV DNA基線水平為1.34×106，為幹擾素應用優勢人群。應用Peg IFN-α治療12周HBsAg和HBV DNA均有大幅降低，繼續24周HBV DNA陰轉，44周HBsAg轉陰，後發生HBsAg血清轉換。

現患者已停用幹擾素3年餘，肝功能正常，HBsAb＞1000 mIU/ml, 乙型肝炎病毒載量（羅氏檢測）未檢測到。獲得理想治療終點，臨床治愈。

總之，PegIFN因其既具有抗病毒作用又具有免疫調節作用，能完成有限期治療，對于基線優勢人群無幹擾素禁忌證，可首選聚乙二醇幹擾素治療，實現有限期治療，甚至有望獲得理想治療終點及臨床治愈。

專家簡介

黃芬教授

中國醫科大學附屬盛京醫院第三感染性疾病、肝病病房教授、主任醫師、碩士生導師。從事傳染病及感染性疾病臨床、教學及科研工作30年。

學術兼職：《中國醫科大學學報》特約審稿人，遼甯省及沈陽市醫療事故專家鑒定庫成員。

臨床特色：對各種原因肝病、傳染病及感染性疾病的診斷及治療具有豐富經驗，尤其在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎抗病毒治療，重型肝炎及肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎、肝性腦病及上消化道出血等重症病人的搶救，小兒常見傳染病及發疹性疾病的臨床診治方面具有豐富的經驗。

研究方向：慢性乙型肝炎及丙型肝炎抗病毒治療。

科研業績：主持和參與了國家自然科學基金課題、省科委自然科學基金課題、市科委課題3項，獲省科技進步二等獎2項、三等獎3項。

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