強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節和脊柱附着點炎症為主要症狀的疾病。某些微生物（如克雷白杆菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發異常免疫應答。是四肢大關節，以及椎間盤纖維環及其附近結締組織纖維化和骨化，以及關節強直為病變特點的慢性炎性疾病。

強直性脊柱炎屬風濕病範疇，病因尚不明确，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關節，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。16～25歲青年多發，尤其是青年男性。

強直性脊柱炎一般起病比較隐匿，早期可無任何臨床症狀，有些病人在早期可表現出輕度的全身症狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，大多不能早期發現，緻使病情延誤，失去最佳治療時機。

強直性脊柱炎引起的腎髒損害并非少見，發病率約占強直患者的5˜13%。在國内以繼發性IgA腎病多見，國外以繼發性澱粉樣變多見。強直性脊柱炎關節症狀，既可在腎損害之前出現，也可在腎損害之後出現，或同時出現。其中年輕的強直患者更易發生腎髒損害。

預防腎髒損傷關鍵是治療強直性脊柱炎。目的在于控制炎症，減輕或緩解症狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。應早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育、體療、理療、藥物和外科治療等。

男子強直性脊柱炎合并腎損害

病例：患者xxx，男，55歲，福州人。強直性脊柱炎幾十年病史， 在1周前無明顯誘因出現惡心、欲嘔，伴頭暈、雙下肢輕度浮腫，當地醫院檢查，肌酐：288μmol/L，腎小球濾過率（GFR）：18.43ml/min，上腹部CT示：右腎低密度竈，雙側胸腔積液，心包積液，心影增大。

藥物治療後症狀未見明顯改善，且雙下肢浮腫進行性加重，伴尿少、泡沫尿、咳嗽、咳黃痰，伴氣喘，在福州某三甲醫院就醫，血壓200/145mmHg，尿素氮：20.92mmol/L，肌酐：311μmol/L。被診斷為：腎功能不全、心功能不全、肺部感染、高血壓病，藥物治療症狀好轉。腎内科拟“腎功能不全查因”收入院。

近日精神疲乏，納寐可，近期體重未見明顯變化。患者自訴反複腰背痛30餘年，呈持續性，早期休息後加重，活動後緩解，伴腰背部僵硬，逐漸出現無法下蹲，腰部活動受限。近年來勞累後加重。近30年每日自行口服“去痛片”5~6片，疼痛可稍緩解，未診治。

檢查：BP：137/85mmHg，脊柱前屈、後伸受限，Schober試驗陽性，腰骶部壓痛（ ），左側“4”字試驗（ ），直腿擡高試驗左側（-）加強（ ）、右側（-）加強（-），雙下肢輕度浮腫，肌力、肌張力正常，病理征未引出。白蛋白：31.8g/L，血尿素氮（BUN）：22.28mmol/L，肌酐（CREA）：304.1μmol/L，尿酸：573.6μmol/L，GFR：18.9。HLA-B27：94.0%，尿肌酐：4866.2μmol/L，微白蛋白：236mg/L，微蛋白/尿肌酐：48.50mg/mmol，24h尿蛋白：1.010g/24h，尿常規尿蛋白（ ）。心電圖：1.窦性心律；2.左心室負荷過重，提示左心室肥大；3.ST~T改變，異常U波。CT： 雙側胸腔積液，心包積液。雙側骶髂關節炎症性病變（考慮強直性脊柱炎可能性大）。雙側髋臼多發囊狀透亮影，考慮退行性改變。雙肺下葉炎症；心包及雙側少量積液。眼底檢查：雙眼高血壓性視網膜病變；右眼視盤水腫。

診斷：1.慢性腎髒病（CKD）4期；2.強直性脊柱炎；3.漿細胞病；4.高血壓病3級（極高危）雙眼高血壓性視網膜病變；5.心力衰竭；6.雙肺炎。入院後予以降壓、強心、利尿、抗感染、補充必須氨基酸、沙利度胺抑制免疫等治療後患者症狀改善。

強直性脊柱炎及其并發症都可造成腎損傷

強直性脊柱炎是一種慢性進行性的炎症性脊柱關節炎，一般以骶髂關節炎起病，嚴重可導緻脊柱竹節樣變，甚至緻殘。部分患者起病隐匿，症狀不重，導緻患者未能及時就醫，診斷延遲，延誤治療。可伴有關節外表現，如葡萄膜炎和虹膜炎、腎髒損害、主動脈瓣關閉不全和肺上葉纖維化與囊性變等。

有文獻報道強直性脊柱炎患者腎髒損害發生率5%~13%，且後果嚴重，是強直性脊柱炎終末期死亡的主要原因之一。目前認為患者腎髒損害常見類型有：腎澱粉樣變、IgA腎病、非甾體類抗炎止痛藥（NSAIDs）相關性腎損害等。

1、腎澱粉樣變。國外相關文獻報道，繼發性腎髒澱粉樣變約占AS患者1.1%，澱粉樣變可以根據沉積的纖維蛋白不同分為：AL蛋白澱粉樣變、AA蛋白澱粉樣變和其他甲狀腺運載蛋白澱粉樣變，但臨床報道較少，目前機制也尚不清楚。

2、IgA腎病。繼發腎髒損害中最常見的病理類型。相關研究表明AS和IgA腎病有着相同的免疫特點，這類患者血清IgA及相關免疫複合物的水平通常會有所升高。IgA腎病為最常見的腎小球腎炎，可以是原發的或是繼發的。IgA腎病的特征是IgA沉積在腎髒的基底膜，從而導緻反複的血尿，也可以表現為無症狀性蛋白尿或是鏡下血尿。對于AS合并IgA腎病的治療，并無特殊方法，ACE抑制劑被證實取得了很好的效果。

3、藥物相關腎損害。患者因腰背部疼痛都有長期短期服用藥物的病史，這些藥物對于腎功能有着一定的影響。在正常人群中，有1%~5%的人并發腎髒的不良反應是因為藥物的副作用(包括NSAIDs類藥物)。藥物對于腎功能的影響機制目前認為主要為：①通過抑制舒張血管的前列腺素改變腎髒血流量及腎小球濾過率，造成腎損害；②誘導前列腺素的合成減少，導緻間質性腎炎的形成；③急、慢性腎乳頭壞死。

中醫如何辨證治療強直性脊柱炎？

專家表示，強直性脊柱炎西醫治療尚缺乏滿意的藥物。中醫治療主要是通過補腎壯骨，祛風散寒活血通絡，配合針灸理療等中醫康複療法進行聯合治療，控制病情防止加重，影響身體的功能障礙或預防并發其他器官損害。

強直性脊柱炎病因病機以肝腎、氣血虧虛為主，督脈失養，風、寒、濕、熱、痰、瘀蘊結為患。治療分為濕絷熱壅滞督脈，寒濕留督脈，肝腎陰虧、邪留督脈，脾腎陽虛、寒留督脈，肝腎精虧、督脈失養等類型，辨證論治；配合口服藥物，緩攻緩補，持之以恒，取得顯著療效。

以《金匮要略》桂枝芍藥知母湯原方為基礎，組方配制成方劑，結合辨證施治，以祛除病理因素。臨床主要類型：

（1）濕熱壅滞督脈。多見于強直性脊柱炎早、中期的急性活動期，陽盛邪實，邪正鬥争激烈，氣血壅滞。症見腰部疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜間尤甚、活動後減輕，甚則不能活動，或伴下肢關節腫痛、灼熱，身重發熱，口幹口苦，胃納呆，小便黃赤，大便幹結，舌紅或暗紅，苔黃膩或黃燥，脈弦數、滑數或濡數。治宜清熱解毒、化濕通絡、活血止痛。方以四妙丸加味。處方：黃柏、蒼術、姜黃、薏苡仁、寬筋藤、懷牛膝、澤蘭、生甘草等。加減：濕重關節腫脹、苔厚膩者加茵陳、威靈仙、澤瀉、野木瓜，以除濕消腫；熱盛關節灼熱、或有發熱者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黃、柴胡、黃芩，以清熱涼血解毒；風盛血瘀，症見多關節腫痛、遊走痛、惡風者，加防風、羌活、川芎、雞血藤，以活血祛風；疼痛劇烈、瘀阻明顯者，加三七（先煎）、蜂房、丹參，以活血通絡止痛。

（2）寒濕留着督脈。多見于強直性脊柱炎早、中期，病情呈慢性活動性，素體陽虛，風寒濕邪内侵，邪留督脈。症見腰骶部冷痛或重着，骨節酸痛，得溫則舒，身重，轉側不利，晨起尤甚，活動後減輕，陰雨天加劇，口淡不渴，舌淡紅，苔白，脈濡緩或弦緊。治宜散寒除濕，通督止痛。方以麻黃附子細辛湯合澤瀉湯加味。處方：麻黃、桂枝、制附子（先煎）、澤瀉、澤蘭、獨活、川芎、當歸、細辛、炙甘草、白術、白芍、桑寄生等。加減：寒邪束表，頭痛惡寒者，加羌活、防風，以疏風散寒解表；濕重，苔膩脘悶者，加砂仁（後下）、蒼術、厚樸，以燥濕健脾；瘀血阻滞，痛有定處，反複發作者，加三七（先煎）、桃仁（打碎）、炙乳香、炙沒藥，以逐瘀止痛。

（3）肝腎陰虧，邪留督脈。多見于強直性脊柱炎中、晚期，呈慢性活動性，邪去陰傷或餘熱未清。症見腰背強直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮，伴煩熱盜汗，失眠易怒，目睛幹澀，咽幹，大便幹少，小便黃，舌質偏紅，苔薄或少苔，脈細弦或弦細數。治宜滋養肝腎，祛濕止痛。方以六味地黃湯加減。處方：生地黃、熟地黃、牡丹皮、姜黃、山萸肉、澤瀉、澤蘭、茯苓、山藥、生甘草。加減：若陰虛内熱，咽幹口燥，舌偏紅、苔根膩者，加知母、黃柏，以滋陰清熱燥濕；咽痛不适者加入崗梅根、桔梗、土牛膝，以利咽止痛；陰虛盜汗、筋脈拘急者，加女貞子、旱蓮草、玉竹，以養肝腎，滋養筋脈。

（4）脾腎陽虛，寒留督脈。多見于強直性脊柱炎中、晚期，病久陰損及陽，或久服苦寒攻伐之劑損傷陽氣。症見腰背強直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮。伴形寒肢冷，面色無華，氣短神疲，自汗懶言，形體瘦小，胃納少，大便溏瀉，夜尿頻，舌淡或淡暗體胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細。治宜溫補脾腎，散寒通督。方以金匮腎氣丸加減。處方：熟地黃、懷山藥、桂枝、續斷、狗脊、杜仲、懷牛膝、山萸肉、丹皮、澤瀉、炙附子、獨活、茯苓、伸筋草、炙甘草。加減：脾胃不和、胃脘不适者加砂仁（後下）、陳皮、法半夏、雞内金、海螵蛸，麥芽、谷芽，以行氣開胃消滞；肝腎不足見腰腿酸軟，加續斷、生地黃、女貞子、桑寄生，以滋補肝腎；夜尿頻者加益智仁、淫羊藿，以補腎固澀。

（5）肝腎精虧，督脈失養。多見于強直性脊柱炎中、晚期，風寒濕由經絡附着于筋骨，正氣日耗，由氣血而及于肝腎，肝腎精血虧虛，筋骨失養，風寒濕痰瘀膠着難去而筋攣骨損。症見腰背強直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿軟、肌肉萎縮、精神萎糜、頭暈健忘、耳鳴耳聾、夜夢多、男子陽痿早洩、婦女月經量少、舌淡苔白、脈沉細弱。治宜補益肝腎，強筋養督。方以獨活寄生湯加減。處方：獨活、桂枝、當歸、桑寄生、茯苓、熟地黃、白芍、懷牛膝、杜仲、續斷、炙甘草。加減：兼血瘀或疼痛較甚，加三七（先煎）、澤蘭、姜黃、丹參，活血止痛；夢遺、滑精者，加金櫻子、桑螵蛸，補腎固澀；女子月經不調者加益母草、雞血藤、菟絲子，以補腎調經活血。

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