腹水難搜，元芳，你怎麼看?

文丨楊衛生 景德鎮市第二人民醫院

來源丨醫學界消化肝病頻道

故事還是發生在CHINA國CIDU城中的一所HOSPITAL。

話說消化内科的“住院醫生”李元芳收治了一位腹痛的腹水患者，準備下班時，查閱患者病曆。忽然覺得病情蹊跷，腹水難搜，隻好再次向“上級醫師”狄仁傑請教，此番神醫狄仁傑又将如何在迷霧重重中找到真相呢？

圖一 腹部CT平掃圖（部分）

狄仁傑：分析得有一定道理。腹水的病因多種多樣，肝硬化門脈高壓是腹水形成的主要病因，其它非肝病病因包括惡性腫瘤、腹膜結核、心功能不全、胰腺炎、腎病綜合征等。其中急性胰腺炎時，由于胰腺炎性滲出，可引起腹水，但腹水量通常不會有大量，除非是重症急性胰腺炎。要分析患者的腹水原因，還需要結合實驗室檢查。

李元芳：患者實驗室檢查結果如下：

血生化：總蛋白:40.4g/L、白蛋白:17.1g/L、白球比:0.73、鉀:5.34mmol/L、鈉:134.2mmol/L、鈣:1.98mmol/L、葡萄糖:7.07mmol/L、肌酐:84.6umol/L、尿素:8.08mmol/L、甘油三脂:2.25mmol/L、膽固醇:10.98mmol/L、高密度脂蛋白:2.92mmol/L、低密度脂蛋白:6.98mmol/L、載脂蛋白B:2.1g/L、脂蛋白(a):1725mg/L、澱粉酶:30U/L。

血常規：白細胞:12.06×10⁹/L、中性細胞比率:88%、紅細胞:5.44×10¹²/L、血紅蛋白:161g/L、血小闆:339×10⁹/L。C-反應蛋白:75.6mg/L。

心梗三聯：正常；腫瘤标記物（AFP CEA CA199）：正常。

另外，心電圖及胸部X線檢查均未見異常。

狄仁傑：這樣一位年輕的腹痛患者，白蛋白如此之低，又存在大量腹水，元芳，你怎麼看？

李元芳：低蛋白血症是引起腹水的常見原因，當肝髒合成白蛋白功能減退或者大量白蛋白從腎髒或腸道丢失時，均可導緻血清白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分趨于從血漿向第三間隙積聚，當腹腔内液體積聚超過300ml時就可稱為腹水。

該患者飲食尚可，肝功能正常，無肝髒占位性病變，暫時未發現消化道腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等消耗性疾病。看來病情有些蹊跷，難道白蛋白通過某種途徑丢失了？

狄仁傑：病情越來越接近真相了，總的來說，這位急性胰腺炎患者有以下三個特點：低蛋白血症、高脂血症、雙下肢水腫，是否聯想到了什麼？

李元芳：讓我想一想……腎病綜合征？我們常說腎病綜合征有三高一低表現（大量蛋白尿、水腫、高脂血症、低蛋白血症），現在就缺蛋白尿這一項了，我得趕緊查閱一下尿常規報告單（此時，尿常規報告結果已出：蛋白質: 3＋），看來真是腎病綜合征了。大量白蛋白從尿中丢失從而出現了低蛋白血症，随之而來的就是腹水、下肢水腫了，真是一語驚醒夢中人。這腎病綜合征又和急性胰腺炎有什麼關聯了？

狄仁傑：急性胰腺炎的病因較多，部分病因診斷困難，常見的病因包括：膽石症、高脂血症（甘油三酯）、乙醇。膽源性仍是我國急性胰腺炎的主要病因，高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的發病率呈逐年上升趨勢。在急性胰腺炎診治中，應注意積極尋找病因，并盡量去除病因或針對病因采取相應治療措施。結合該患者病情，急性胰腺炎的病因考慮腎病綜合征所緻。

李元芳：腎病綜合征引起急性胰腺炎，這在臨床上很少見啊！

狄仁傑：腎病綜合征是内科常見腎髒病之一，常見并發症為感染、靜脈血栓形成、急性腎損傷等，并發急性胰腺炎國内外報道較少。患者的免疫功能紊亂、高凝狀态、高酯血症及藥物應用（利尿劑、糖皮質激素及免疫抑制劑等）可能是發生急性胰腺炎的主要原因。此外，膽道疾病、不合理飲食、肥胖也是腎病綜合征合并急性胰腺炎的危險因素。

李元芳：除急性胰腺炎的規範化治療措施外，針對腎病綜合征，有何良策？

狄仁傑：臨床上診斷腎病綜合征後，需鑒别是原發性還是繼發性，兩者病因各異，治療方法不一，需進一步完善乙型病毒性肝炎标志物、自身免疫性疾病相關抗體等檢查。由于腎病綜合征是一組疾病，因此患者最好能行腎穿刺活檢以明确病理類型，根據不同的病理類型，選擇不同的治療。

李元芳：患者病情不簡單，腎病綜合征病理類型又不确定，看來治療需要走很長的路。

患者于第二天複查了血生化，結果如下：

圖二 血生化報告單

患者白蛋白急劇下降，腎功能呈上升趨勢，預後不容樂觀。經專科會診及家屬商量後，患者決定轉上級醫院進一步診治。

狄仁傑：元芳，經過此番洗禮，有何感想？

李元芳：子曰：學而不思則罔，思而不學則殆。我們每天例行公事般地忙碌着，時而忙得不亦樂乎，蓦然回首，卻發現很多時候一直在原地踏步。細節源于用心，臨床工作中隻有抓住那些不太符合正常邏輯的細節問題，追本溯源，我們才能不斷地積累經驗和取得進步，才能不斷地提升自我。我等準備歸納總結，綴句成文，投稿于醫學界。

狄仁傑：不用棄醫也能從文，元芳棒棒哒！

後續：3周後随訪，之前的診斷已得到了證實，但患者腎功能急劇惡化，已在上級醫院行血液透析治療……

參考文獻：

1. 楊衛生,周岑.變身狄仁傑！看這群消化内科醫生如何偵破“腹水案”.醫學界消化肝病頻道,2018.

2. 吳孟超,吳在德.黃家驷外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:1290-1294.

3. 李玉柳,劉翠華,張淼.兒童原發性腎病綜合征并發急性胰腺炎14例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2017,35(06):406-408.

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5. 王興鵬,李兆申,袁耀宗,杜奕奇,曾悅.中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國實用内科雜志,2013,33(07):530-535.

6. 林果為,王吉耀,葛均波.實用内科學[M].第15版.北京:人民衛生出版社,2017:1999-2002.

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