醫脈通導讀

今天是世界慢阻肺日，2021年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創議(GOLD 2021)也于近日出爐。醫脈通将今年的指南整理如下（加粗字體為新增）：

第一章 定義與概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見，可預防和可治療的疾病，其特征在于持續的呼吸道症狀和氣流受限，這是因氣道和/或肺泡異常所緻，通常由于大量暴露于有毒顆粒或氣體并受到宿主因素的影響（包括肺部發育異常）。重大合并症可能會影響發病率和死亡率。

在沒有氣流受限的情況下，可能存在明顯肺部病理變化（例如肺氣腫），需要進一步評估。（圖1）

圖1 引起COPD氣流受限和臨床表現的病因學、病理生物學和病理學

第二章 診斷與初步評估

•任何患有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰，反複下呼吸道感染和/或有接觸該病危險因素史的患者均應考慮COPD。

•需要進行肺活量測定診斷；使用支氣管擴張劑後FEV1/FVC<0.70證明存在持續性氣流受限。

•COPD評估的目标是确定氣流受限水平，疾病對患者健康狀況的影響以及未來事件（例如病情加重，住院或死亡）的風險，以指導治療。

•COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質疏松症，抑郁症，焦慮症和肺癌。這些合并症應積極治療，因它們是死亡率的獨立影響因素。

圖2.1 COPD的診斷方法

圖2.2 COPD氣流受限嚴重程度分類

第三章 預防和維持治療

•戒煙是關鍵。藥物治療和尼古丁替代确實提高長期戒煙率。

•目前，電子煙作為戒煙輔助工具的有效性和安全性尚不确定。

•藥物治療可以減輕COPD症狀，減少加重的頻率和嚴重程度，并改善健康狀況和運動耐力。近期的數據表明可降低死亡率。

•每種藥物治療方案應根據症狀的嚴重性，加重風險，副作用，合并症，藥物的可獲得性和成本進行個性化治療及根據患者的反應，偏好和使用各種藥物輸送裝置的能力進行指導。

•吸入器技術需要定期評估。

•接種流感疫苗減少下呼吸道感染的發生。

•接種肺炎球菌疫苗減少下呼吸道感染。

•美國疾控中心建議：在青少年時期沒有接種過百白破疫苗的慢阻肺患者，補種百白破疫苗以預防百日咳、白喉和破傷風。

•肺康複可以改善症狀，生活質量。

•對于嚴重慢性低氧血症患者，長期氧療可提高生存率。

•對于中度去飽和穩定型COPD患者，不應常規進行長期氧療。但是，在評估患者氧療需求時，必須考慮各個患者的因素。

•患有嚴重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創通氣可降低死亡率并防止再次住院。

•對于某些難治性肺氣腫患者，不能通過優化醫療手段進行治療，手術或支氣管鏡介入治療可能是有益。

•姑息治療可有效控制晚期COPD的症狀。

表3.1 穩定期支氣管擴張劑的使用

•吸入支氣管擴張劑是慢阻肺患者控制症狀的核心；可按基礎藥量給藥以預防并減輕症狀(A)。

•規律、按需使用SABA或SAMA可提高FEV1并改善症狀(A)。

•SABA聯合SAMA使用在改善FEV1方面優于單藥使用(A)。

•LABAs和LAMAs均能顯著改善肺功能、呼吸困難、健康狀況并降低急性加重風險(A)。

•LAMAs比LABAs在降低急性加重風險方面更有效(A)，并能降低住院率(B)。

•LABA聯合LAMA使用在改善FEV1、減輕症狀方面優于單獨使用(A)。

•LABA聯合LAMA使用對比單藥使用可降低急性加重風險(B)。

•噻托溴铵可提高肺康複效果并增強運動能力(B)。

•茶堿對穩定期慢阻肺患者有輕微的支氣管舒張作用(A)，并可輕微改善症狀(B)。

表3.2 穩定期的抗炎治療

吸入糖皮質激素

•對于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者，ICS聯合LABA治療在改善肺功能、健康狀況和降低急性加重風險方面更有效(A)。

•規律使用ICS治療增加肺炎風險，尤其是重症患者(A)。

•ICS/LAMA/LABA三聯治療對比ICS/LABA、LABA/LAMA或LAMA單藥，可更好的改善肺功能、症狀、健康狀況，并降低急性加重風險(A)。三聯治療數據表明對比固定劑量LABA/LAMA，對頻繁和/或重度急性加重史的慢阻肺患者，可降低死亡風險(B)。

口服激素

•長期口服糖皮質激素有很多副作用(A)，且并無明顯療效(C)。

PDE4抑制劑

慢性支氣管炎、有急性加重史的重度至極重度慢阻肺患者：

•PDE4抑制劑可改善肺功能，降低中重度加重風險(A)。

•對于使用固定劑量LABA/ICS聯合治療的患者，聯合PDE4抑制劑可改善肺功能，降低疾病急性加重風險(A)。

抗生素

•長期使用阿奇黴素或紅黴素可降低一年内的急性加重風險(A)。

•使用阿奇黴素治療會增加細菌耐藥(A)和聽力障礙的風險(B)。

粘液溶解劑和抗氧化劑

•規律使用粘液溶解劑如厄多司坦、羟甲司坦和乙酰半胱氨酸可以降低特定人群急性加重的風險(B)。

其他抗炎藥物

•辛伐他汀對疾病急性加重風險高的慢阻肺患者不能預防疾病急性加重，對慢阻肺的治療沒有效果(A)，但是觀察性研究表明，他汀類藥物對合并心血管疾病和代謝疾病的慢阻肺患者的預後有一定改善作用(C)。

•白三烯調節劑還未進行充足的試驗。

第四章 穩定期COPD的管理

•穩定COPD的管理策略應主要基于症狀和未來加重風險評估。

•應大力鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。

•主要治療目标是減輕症狀和未來急性加重的風險。

•管理策略包括藥物和非藥物幹預。

圖4.1 COPD管理

第五章 急性加重的管理

•COPD急性加重為呼吸道症狀急劇惡化，需要額外的治療。

•由于急性加重的症狀非COPD特有，應考慮鑒别診斷。

•COPD惡化可能由多種因素引起。最常見的原因是呼吸道感染。

•治療COPD急性加重的目标是最大程度地減輕當前急性加重的影響并防止随後發生的事件。

•建議将吸入短效β2激動劑，用或不用短效抗膽堿能藥，作為治療急性加重的初始支氣管擴張劑。

•出院前應盡快開始使用長效支氣管擴張劑進行維持治療。

•全身性皮質類固醇激素可改善肺功能（FEV1），氧合作用并縮短恢複時間和住院時間。治療時間不應超過5-7天。

•必要時，抗生素可以縮短恢複時間，降低早期複發，治療失敗的風險。治療時間應為5-7天。

•不建議使用甲基黃嘌呤，因其能增加副作用。

•無創機械通氣應是無絕對禁忌症的COPD急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式。

•急性加重後，應采取适當措施預防加重。

2020 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略

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