陪女朋友拔牙發現高血壓，再查原來是腎衰，你不知道的IgA腎病

天津大學泰達醫院 李青

前幾天我介紹的一個25歲小夥子，國慶節期間陪着女朋友去拔牙，好奇湊熱鬧測了一下血壓，180/130mmHg，他不相信，過一會再測還是這麼高，于是來醫院檢查，發現輕度貧血，尿蛋白4 ，尿蛋白定量6.09g/d，血肌酐升高，ECT（腎功能顯像）測腎小球濾過率37.22ml/min。

尿蛋白定量正常值小于0.15g/d，超過這個數值就意味着腎髒損傷，如果超過3.5g/d稱大量蛋白尿，表示已經出現了腎病綜合征。他不但腎髒有問題，而且已經是腎病綜合征。

ECT是評定腎功能的金标準，正常人90ml/min以上，37.22ml/min相當于CKD3b期，通俗的說已經是中重度腎衰了。

詳細詢問病情，他2年前開始勞累後頭痛，休息後緩解，後來頭痛越來越頻繁；半年前出現尿中泡沫，未在意；2周前因頭痛嚴重開始服用“散利痛”止痛。

我們給他做了腎穿腎組織病理學檢查，結果為：局竈增生硬化型IgA腎病，應該說，病理比較重，而且還在活動，肯定需要使用激素 免疫抑制劑治療。

他的疾病脈絡是這樣的：小時候反複呼吸道感染誘發了腎炎，先出現了IgA腎病，IgA腎病引起血尿、蛋白尿和高血壓。血尿、蛋白尿一般沒有症狀，他又不體檢，所以一直沒有發現；嚴重的高血壓引起了頭痛，可惜他沒有針對性檢查；疾病逐漸加重，尿蛋白越來越高形成腎病綜合征，血壓越來越高導緻他頭痛越來越劇烈。要不是陪女朋友拔牙好奇的測了一次血壓，還不知道疾病要拖到什麼時候。

我們常說的慢性腎炎，全名叫慢性腎小球腎炎，可分為IgA腎病、膜性腎病、微小病變型腎病等許多類型，其中IgA腎病是我國最常見的一類腎小球腎炎，也是目前我國尿毒症的第一大原因。有研究報道，我國IgA腎病的發病率約占腎小球腎炎的50%，而在歐洲國家約占20%[1]。有研究表明，超過一半的IgA腎病患者經過25～30年可能發展到尿毒症。

IgA腎病大多因為反複的呼吸道、尿道、腸道感染誘發，好發于青壯年，主要表現為血尿、蛋白尿和高血壓。

一、為什麼叫IgA腎病呢？

IgA是一種免疫球蛋白（也叫抗體），主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，類似于“邊防軍”，司職表面免疫，相當于人體防禦的第一道防線。反複的呼吸道、消化道、尿道等感染，人體就會産生大量和細菌等“入侵者”同歸于盡的IgA複合物。

感染複合物随血液循環流到腎髒，因複合物的分子量較大，無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那裡，人體的免疫系統在清除這些複合物的同時誤傷了腎小球。

腎組織病理學檢查，腎小球内有大量的IgA沉積，所以叫IgA腎病。

IgA腎病最常見的原因是反複的呼吸道、腸道、尿道炎症，比如慢性扁桃體炎等，所以，兒童反複發作的慢性扁桃體炎千萬不要不當回事。

二、IgA腎病有什麼症狀？

IgA腎病典型的表現為感染後1～3天出現肉眼血尿，持續數小時至數天後，轉為鏡下血尿，可出現腹痛，腰痛，肌肉痛或低熱等，有時被誤認為是尿路感染。此外，大多數病人還伴有不同程度的蛋白尿、水腫和高血壓，嚴重者可出現腎病綜合征和急性腎衰竭。

三、IgA腎病的診斷需要腎穿

一般來說，如果有人出現了蛋白尿或者血尿等，排除了糖尿病等其他原因，醫生就可以初步診斷是腎小球腎炎，但這隻是臨床診斷，不能明确是哪一種類型的腎小球腎炎。

這種情況一般先做尿蛋白定量檢查，如果尿蛋白定量1g/d（有時候根據病情0.5g/d）以上，就應該做腎穿進行病理學檢查。

千萬不要認為腎穿可有可無，也不要一味拒絕。病理檢查首先能夠明确是不是腎髒病，是原發性腎髒病還是繼發性腎髒病；其次還可以對腎髒病進行分型，是IgA腎病，還是膜性腎病，還是微小病變型腎病等類型。

不同原因和不同類型的腎髒病，治療方法是不一樣的，結局也是不同的。所以，确診非常重要。

四、IgA腎病怎麼治療？

IgA腎病不是細菌感染直接損害腎髒，而是感染後誘發了自身免疫導緻的腎損傷，所以治療往往需要使用激素或者聯合免疫抑制劑。

關于IgA腎病的治療，多個指南大同小異，結合尿蛋白定量和腎功能，基本的治療建議是：

1、腎功能正常的IgA腎病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，應該使用沙坦類或者普利類降壓藥。

這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和腎髒保護作用，是慢性腎炎尤其是合并蛋白尿者的基礎用藥。不過，降尿蛋白所需的藥量要大于降壓所需的藥量，教科書推薦可以用到降壓藥量的2～4倍。臨床一般這樣掌握：隻要血壓不低，應該用到能耐受的最大劑量。

這兩類藥隻能選擇一種，不能合用。

2、如果尿蛋白定量超過1.0g/d，而且腎功能正常的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥的基礎上，使用激素治療。

3、如果尿蛋白定量超過1.0g/d，但是腎功能下降（腎小球濾過率＜60ml/min）的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥和激素的基礎上，聯合免疫抑制劑治療，比如環磷酰胺、環孢素、他克莫司等。

其他的腎小球腎炎，激素使用的起點是尿蛋白定量≥3.5g/d，那為什麼IgA腎病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢？

因為相對于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發展到腎衰竭。據統計，大約20%～40%的IgA患者進展至終末期腎病（尿毒症），所以更要積極的治療。

五、日本指南的專業治療推薦

日本學者等對既往的日本指南進行重新評估與修訂，在日本腎髒病學會官方網站上發布了IgA腎病日本指南：

1、IgA 腎病是否推薦使用糖皮質激素？

對于尿蛋白≥ 1g/天、CKD 1~2 期（腎小球濾過率60ml/min以上）的IgA腎病患者，為控制腎功能不全進展，推薦使用短療程大劑量口服糖皮質激素治療（每天口服0.8~1.0 mg/kg強的松，共2個月，随後逐漸減量至少維持6個月）。（推薦等級：B）

對于尿蛋白≥ 1 g/天、CKD1~2 期的 IgA 腎病患者，為控制腎功能不全進展，推薦使用糖皮質激素沖擊治療（靜滴或靜推甲強龍1 g/天×3天，隔月一次，共3次；配合口服強的松0.5 mg/kg，隔天一次，共 6 個月）。（推薦等級：B）

對于尿蛋白 0.5-1 g/天、CKD1~2 期的IgA腎病患者，高劑量口服糖皮質激素治療可能有助于減少蛋白尿，作為可供選擇的治療方案之一。（推薦等級：C1）

2、IgA腎病患者是否推薦扁桃腺切除術聯合糖皮質激素沖擊治療？

扁桃腺切除術聯合糖皮質激素沖擊治療可能改善IgA腎病患者的尿液改變、延緩腎功能不全進展，可作為治療選擇之一。（推薦等級：C1）

3、IgA腎病患者是否推薦使用非糖皮質激素類免疫抑制劑？

環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素、麥考酚嗎乙酯和咪唑立賓可能改善 IgA 腎病患者的腎髒預後，可考慮作為治療選擇。（推薦等級：C1）

4、IgA腎病患者是否推薦使用RAS阻斷劑（沙坦類或者普利類降壓藥）？

對于尿蛋白≥ 1 g/天，CKD1~3b期（腎小球濾過率45ml/min）IgA 腎病患者，RAS 阻斷劑能控制腎功能不全進展，因此推薦使用。（推薦等級：A）

對于尿蛋白在0.5~1g/天的IgA腎病患者，RAS阻斷劑可能減少尿蛋白，可作為治療選擇。（推薦等級：C1）

5、IgA 腎病患者是否推薦使用抗血小闆制劑？

雙嘧達莫在減少蛋白尿和控制腎功能不全進展方面可能有效，可作為治療選擇。（推薦等級：C1）

6、IgA腎病患者是否推薦單純行扁桃體切除術？

上呼吸道感染，尤其是慢性扁桃體炎是誘發IgA腎病的常見原因，切除扁桃體對控制疾病的進展是否有幫助，一直存在争議。

日本的指南推薦，扁桃體切除術可能改善IgA腎病患者的尿液改變、延緩腎功能不全進展，可作為治療選擇之一。（推薦等級：C1）

7、兒童IgA腎病患兒是否推薦使用免疫抑制治療？

對于患嚴重IgA腎病患兒，免疫抑制治療是有效的，有助于減少尿蛋白，預防腎小球硬化和改善腎髒預後。（推薦等級：B）

8. 兒童 IgA 腎病患兒是否推薦使用「雞尾酒」療法？

對于嚴重的、預後不良的 IgA 腎病患兒，為減少蛋白尿、預防腎小球硬化和改善腎髒預後，推薦聯合使用糖皮質激素、非激素類免疫抑制劑、抗凝劑和抗血小闆制劑。（推薦等級：B）

六、日本指南對IgA腎病的生活方式作出了如下指導：

1、IgA腎病患者是否限制食鹽攝入？

IgA腎病患者應限制過量食鹽攝入。伴有高血壓和腎功能不全的 IgA腎病患者，限鹽有助于延緩進展至終末期腎髒病、減少死亡和心血管疾病風險。因此，推薦每日限制食鹽攝入至3~6 g/天。（推薦等級：B）

已報道低食鹽攝入與心血管事件發生相關。因此，不推薦食鹽攝入少于3 g/天。（推薦等級：C2）

2、 IgA腎病患者是否應限制蛋白攝入？

限制蛋白攝入不推薦應用于所有IgA腎病患者。是否推薦限制蛋白攝入，應考慮每個具體病人的狀态、進展至腎功能不全的風險以及對治療的依從性。（推薦等級：C1）

3、IgA腎病患者是否推薦減輕體重？

肥胖的 IgA 腎病患者（BMI ≥ 25）應推薦減輕體重。（推薦等級：A）

4、IgA腎病患者是否推薦限制運動？

對于IgA腎病患者，已報道運動可以在短時間内增加蛋白尿，但運動結束後，尿蛋白水平恢複靜息時水平。過度休息在許多情況下也是有害的。無證據表明運動惡化IgA腎病患者預後。因此，IgA 腎病患者不推薦限制運動。（推薦等級：C2）

5、IgA腎病患者是否推薦戒煙？

吸煙與 IgA 腎病患者腎功能下降相關。吸煙也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危險因素。因此，IgA 腎病患者應推薦戒煙。（推薦等級：A）

七、關于使用激素的讨論

許多IgA腎病需要使用激素治療，所以激素是IgA腎病繞不開的話題。

有人抨擊現代醫學，張口必談激素，久而久之，便将激素“妖魔化”，認為激素如何如何不好。

激素的确不好，副作用特别多，比如肥胖、感染、缺鈣、糖尿病、胃潰瘍、高血壓、毛發增生、精神障礙等。

此外，醫生用這個藥也非常麻煩：用藥前千遍萬遍的解釋，用藥後千遍萬遍的囑咐，總怕出現感染或者這樣那樣的問題。所以，有些醫生索性就不使用激素，怕自找麻煩。

可是，激素的作用，哪個藥能取代？

（此處已添加醫療卡片，請到今日頭條客戶端查看）

不用激素用什麼藥？腎髒病一直在活動，腎小球不斷遭到破壞，腎功能持續下降，不用激素，怎麼遏制腎病的進展？

在藥物的副作用和疾病的結局之間，應該權衡利弊，是激素的副作用大，還是腎衰的危害大？

何況，激素并非長期使用，而激素的大部分副作用都可以用其他藥物糾正，糾正不了的随着激素停藥也基本上會消失。

診療指南如同治療疾病的“法律”，指南的制定來自于強證據和大數據，指南不是萬能的，但肯定是最優選的。而且指南一旦獲得通過，醫生就應該像遵守法律一樣自覺遵守，遵從指南開展醫療活動是一個醫生的基本素質。

如果不遵從指南，醫生完全按照自己的經驗治病，你試試你的方法，我試試我的配方，最後倒黴的将是誰？

所以，IgA腎病的治療，應嚴格遵從指南，該做腎穿做腎穿，該用激素用激素，該用其他的藥物就用其他的藥物。

回頭再說這個小夥子。

他接受了甲潑尼龍（激素） 環孢素（免疫抑制劑） 缬沙坦（RAS阻斷劑）及其他降壓藥治療，血壓降至正常，尿蛋白明顯下降。

估計激素 免疫抑制劑的時間8個月左右。

如果長期将血壓控制在130/80mmHg以下、尿蛋白定量0.3g/d以下，腎功能雖然不會逆轉，但可以長年保持穩定，10年内不會進展到尿毒症。

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