俗話說，久病成良醫，銀屑病反複發作，給工作和生活帶來了很大的影響。

雖然絕大多數銀屑病屬于尋常型，但如有治療不當就有可能轉化為嚴重的膿疱型或紅皮病型。

聽到“膿疱型銀屑病”心裡一驚，雖然對膿疱型銀屑病并不了解，但是心裡的擔心卻控制不住地湧上心頭。

俗話說知己知彼才能百戰百勝，首先我們要了解“膿疱型銀屑病”是什麼，才能知道如何才能避免它、戰勝它。

膿疱型銀屑病，雖然叫膿疱，但它是無菌性膿疱，本身不傳染，也不是由細菌感染所緻的疾病，它屬于嚴重型的銀屑病之一，普通人群發病率為0.77%。

膿疱型銀屑病又分為局限性膿疱型銀屑病和泛發性膿疱型銀屑病。

其中局限性膿疱型銀屑病，好發于中老年女性，症狀相對較輕，一般無發熱、乏力、關節疼痛等全身症狀。

局限性膿疱型銀屑病包括兩種特殊類型：

一種叫掌跖膿疱病，指的是膿疱局限于手掌的大小魚際，足跖、足底、足側緣、足跟後面等處，往往對稱分布；可伴或不伴有軀幹部典型的斑塊狀銀屑病的皮損；

另一種叫肢端膿疱病（或連續性肢端皮炎），一部分患者有手指或足趾局部創傷或感染的病史，膿疱最早是局限于手指、足趾的指端末節伸側，手指甲和足趾甲周圍；

之後膿疱逐漸向上蔓延手足背、腕、肘等處，嚴重者可伴有手指、足趾、甲周、甲床及甲闆改變，甚至末端指趾骨也會有溶解、萎縮。

但掌跖膿疱病和連續性肢端皮炎，這兩種病也并不相互排斥，有時候在同一個患者身上，可以同時或者先後見到這兩種疾病的存在。

總之無論哪種類型膿疱型銀屑病都有一個共同的特點：密集成群的無菌性小膿疱，成批出現，反複發作，病情遷延，頑固難治。

局限性銀屑病的治療，當然是以局部治療為主。局部治療包括局部用藥和局部光療等。

局部用藥就是使藥物直接作用于病竈部位，通過皮膚粘膜的滲透吸收，起效迅速；

避免了口服藥物先通過胃腸道，再經肝髒或（和）腎髒的代謝，吸收進入血液循環，又經血流灌注，才能到達皮膚的局部病竈等，這一漫長的多環節的過程。

所以使用“外用藥”能夠最大限度地減少對心、肝、腎等内髒器官的毒副作用，安全快捷、經濟方便，患者依從性更好。

局部用藥種類，一般包括保濕潤膚滋養乳膏、糖皮質激素、卡泊三醇、維A酸類等。

目前最常用的是含糖皮質激素的複合制劑，比如他紮羅汀倍他米松乳膏（樂夫松），每天晚上外塗1次，連續4-6周以上，效果顯著。

這類複方制劑既可以迅速控制病情，減輕單純外用維A酸類藥膏等所引起皮膚燒灼、刺激、瘙癢等近期不良反應；

還能夠減輕糖皮質激素長期使用所帶來的毛細血管擴張、皮膚萎縮、皮膚敏感、多毛、色素沉着等諸多的遠期不良反應，明顯縮短疾病的治療時間，延長病情緩解期，減少症狀複發，是目前外用藥物治療膿疱型銀屑病的一種較好選擇。

泛發性膿疱型銀屑病屬于少見的嚴重型的銀屑病，據國内上海華山醫院統計，發病率占所有銀屑病的0.56%。

泛發性膿疱銀屑病有五個臨床分型，即急性泛發性、妊娠期泛發性、嬰幼兒膿疱型、環狀膿疱型、泛發性膿疱型的局限型等。

其中以急性泛發性膿疱型銀屑病最為危重，多數患者發病前就有尋常型銀屑病病史，在某種應激因素作用下，比如感冒發燒、急性扁桃體炎、上呼吸道感染、勞累着涼受潮、治療不當等而突發疾病。

臨床表現為全身彌漫性腫脹性的紅斑，在皮膚紅斑基礎上，發生的密集成群的無菌性的針尖至粟粒大小的膿疱，可累及手掌、足、指趾甲，數小時以後，膿疱融合形成膿糊。

一般1～2周後膿疱逐漸幹燥結痂，病情稍稍緩解， 但幾天之後又可以反複發作，就像海水漲潮一樣，一波密集膿疱剛剛消退，又出現下一波膿疱，呈周期性發作。

患者呈急性危重病容，出現全身潮熱、心慌煩躁、發燒、肌痛、消瘦脫水、疲倦乏力、口唇幹燥青紫、不思飲食、尿少等嚴重的全身中毒症狀。

此時化驗血常規，白細胞升高，血沉加快，C反應蛋白陽性，肝功能異常、多種轉氨酶升高、白蛋白及總蛋白降低等。

本病有一定的生命危險，需積極治療，盡量早期住院，給予全身系統性用藥。

所謂“急症治标，患症治本”，對于危重患者首先搶救生命體征，包括補液體、補能量、補電解質，給予白蛋白、血漿等，同時保肝、降酶、抗炎、抗免疫、支持對症治療。

在充分評估患者的病情和營養狀況基礎上再系統用藥，常用藥物有阿維A、甲氨蝶呤、環孢菌素、甲砜黴素、氨苯砜、秋水仙堿、雷公藤多苷、複方甘草酸苷等。

阿維A（方希膠囊）：在《2018版中國銀屑病診療指南》中，阿維A是膿疱型銀屑病的一線用藥，也是美國食品藥品監督管理局（FDA）唯一批準的用于系統性治療銀屑病的維A酸類藥物。

該藥目前已經廣泛用于各種類型的銀屑病治療，一般用藥3-4周就會明顯控制病情，之後可以根據患者具體情況，采用交替、序貫及維持用藥。

常見不良反應是口唇、眼、鼻等粘膜幹燥，掌跖脫屑、輕度皮膚瘙癢等，少數可引起甘油三酯升高和血清酶異常，但停藥後可以恢複。

其中口唇粘膜幹燥可以作為阿維A治療起效，确定個人劑量”的一個臨床标志。

其他藥物如甲氨蝶呤、環孢菌素、甲砜黴素等對于膿疱型銀屑病來說均屬于二線用藥。

（1）甲氨蝶呤

屬于抗腫瘤藥物，就是人們俗稱治療癌症的“化療藥物”。

這個藥物不良反應是白細胞下降、口腔潰瘍、食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、脫發、牙龈出血、便血等，但是多數是可逆的，即停藥以後逐漸恢複正常。

但是提醒患者注意的是本藥對肝髒毒性較大，可以引起廣泛性肝纖維化或肝硬變，所以不應該長期應用，而且治療期間必須定期複查血常規和肝腎功能等，因此本藥需權衡利弊，慎重選擇。

（2）甲砜黴素

屬于氯黴素一類抗生素，可以作為免疫抑制劑來治療泛發性膿疱型銀屑病有效。

但是此藥不良反應也較多，常見的有貧血、白細胞減少、胃腸道刺激症狀，如惡心嘔吐、腹痛腹瀉、食欲不振，還有末梢神經炎、神經精神症狀等。

（3）環孢菌素

主要的不良反應是劑量依賴性腎功能受損和高血壓。大多數發生于用藥1個月以後，減少劑量或停藥後可以恢複正常。

生物制劑：

近年來利用基因工程、生物工程等手段研發的一種靶向治療銀屑病藥物，主要是針對銀屑病發病過程中某一種特定的炎症因子而産生的單克隆抗體或抑制劑。

目前國内上市的有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等，這些藥物近期效果滿意，需要長期用藥，目前臨床經驗有限。

另外生物價格昂貴不親民，對于某些伴有結核、乙肝或嚴重感染的患者禁用。

糖皮質激素：

一般不推薦系統使用糖皮質激素，隻有病情特别危重，其他藥物或措施不能有效控制病情，而且患者本身無激素用藥禁忌的情況下，才可慎重選用，最好是與阿維A（方希）聯合應用，待療效滿意後，激素必須逐漸減量至停用。

作者：河北北方學院附屬第一醫院皮膚科 孟昭影

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