“啊！怎麼有血！”患者一覺醒來，看得睡衣上的血漬驚叫起來。她仔細查看了睡衣上的那小團血色的污漬，趕緊檢查自己的身體，卻也“一無所獲”，沒有任何傷口，甚至連蚊蟲叮咬的痕迹都沒有。這衣服上怎麼會無緣無故出現血漬呢？她帶着疑惑努力地洗淨睡衣上的血迹。

睡衣上的血迹

幾天後，“血案”再次出現。當她再次穿上這件睡衣時，又出現了血漬。她細心地觀察後，發現還是在睡衣右乳對應的位置出現了神奇的血漬。難道血是從乳頭流出來？她擺弄了一下乳頭，并沒有血水流出。作為貼身衣物，突然驚現血漬，還毫無緣由的，真的讓她疑惑不解。

在一個輾轉難眠的夜晚，患者終于破解睡衣上“血案”。近日的某天夜裡，患者在一番難以入眠的“天人交戰”中總算迷迷糊糊睡過去。到了半夜，她突然從睡夢中驚醒，覺得右胸隐約有些異樣的感覺。患者感到右胸附近隐約有些許冰涼，她趕緊拉開衣服，借着小夜燈的光亮一看，可把她吓壞了，睡衣上赫然出現潮濕的血迹！她趕緊叫醒丈夫，兩人糾結之下決定第二天趕緊就診。

患者一早匆匆來到醫院挂了急診，基本排除了口鼻、上消化道等常見部位的出血，安排了乳腺彩超檢查和抽血檢驗，在急診科的醫生建議下她來到乳腺外科診室。她手持彩超報告和抽血結果，着急地遞給我：“醫生，你快幫我看下這檢查有沒有什麼大問題？”

乳腺彩超未見占位性病變

我仔細查看了檢查結果，彩超沒有發現乳腺結節，凝血功能也提示正常。我指着檢查結果跟她說：“檢查結果沒有看出什麼問題。”

我話還沒說完，患者就迅速接過檢查單，“這說明乳房沒有出血，對嗎？”

“但是檢查結果沒問題，不代表乳房就沒問題，乳房無緣無故不會出血。”我攔下了風風火火的患者。

彩超不是乳腺唯一的檢查，乳腺的一些異常還是需要通過視診、觸診才能明确診斷。患者憂心忡忡地前來就診，專科醫生如果連專科的視診觸診都沒做，僅憑檢查報告就下結論，不經過獨立的分析判斷，武斷的認為“檢查沒問題”，簡單的将患者“打發”走，這是非常不負責任的。

醫生和患者面對面交流溝通

當患者重新坐下，我開始詳細詢問她各種情況。

我關切地問她：“乳房疼嗎？”乳房疼痛是女生來乳腺科就診的重要原因。經常有患者抱怨，乳房都這麼疼了，乳腺科醫生還要檢查乳房，真不懂得體貼女生。可是很多患者就是因為乳房痛才來就診，如果乳房不痛了，她們可以找到無數的借口說服自己不要來醫院檢查。

“乳房不疼，乳房一點事也沒有，就是莫名其妙地老是發現睡衣上有血迹。我很确定那就是血。”患者覺得睡衣上的“疑案”不得其解。

查找線索，偵破“疑案”

“既然來門診了，我仔細幫你看看，找找睡衣上出現血迹的原因。”我招呼患者趕緊過來做檢查。

患者有些遲疑地走到簾子後面，拉起衣服接受檢查。

“她一直說睡衣上是血，跟她說沒什麼事，你看檢查結果也都沒事嘛，她就瞎擔心，我們仔細檢查看看，花錢買個放心。”患者丈夫在一旁安慰她。

“剛才我都聽見急診科醫生悄悄跟他邊上的實習生說，乳頭溢血可能發展成乳腺癌呢。”患者還是很擔心血漬的緣由。

患者配合地把乳房暴露出來，讓我仔細檢查。我先檢查了左邊乳房，先檢查健康的一側是我們診斷的原則。患者有些着急，指着右乳：“醫生，你錯啦，是這邊出血，是這邊！那邊沒有出血的。”

全國著名的乳腺專家為患者檢查乳房

“好的，彩超沒有發現問題，我們更要仔細檢查，我們一邊一邊來。”醫生先檢查相對正常的一側，不是認錯邊，不是借機“揩油”，而是為了雙側對比，減少漏診。左邊沒有發現乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭凹陷、腫大淋巴結以及其他異常。我接着檢查右邊，同樣沒有發現明顯的腫塊，隻是乳頭旁局部略有增厚，在此處稍用力擠壓後，一滴鮮血出現在乳頭表面。

“原來是這裡出血啊！”患者驚叫起來。衣服上的“血案”瞬間被偵破了，找到病竈就是成功的一半，她臉上的“不信任”一掃而光。

“還是專業的醫生厲害，我自己怎麼擠都不出血。”患者也想學着我在剛才的位置把血擠出來。

“我們不要特意去擠，那樣不利于病情，還可能會影響手術。”我阻止患者嘗試擠壓。因為反複擠壓容易造成出血增加，容易影響術中定位乳管，容易導緻惡性疾病擴散。

患者和家屬都突然緊張起來：“醫生，我這種情況嚴重嗎？需要手術嗎？”

醫生團隊為患者實施乳腺手術

乳頭溢血是導管内乳頭狀腫瘤的常見症狀。導管内乳頭狀腫瘤包括導管内乳頭狀瘤和導管内乳頭狀癌。導管内乳頭狀瘤是一種發生于乳腺導管内的病變，發病率約占女性乳腺良性腫瘤的20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。由于雌激素水平局部增高等因素，導緻乳管擴張，上皮細胞增生，形成導管内乳頭狀腫瘤。瘤體内富有薄壁血管、質地柔軟，故易出血。出血後可暫時留存在乳頭附近的壺腹部，在外力作用下可能一次性排出一兩滴積血。

導管内乳頭狀瘤大多初為良性，緩慢進展，惡變率呈上升趨勢，相對其他乳腺良性病變來說，這種病變的惡變幾率最高。導管内乳頭狀瘤和很早期的導管内乳頭狀癌病竈都很小，不一定都合并局部乳管的擴張，故不容易被彩超、磁共振等發現，術前更難以區别，因此出現乳頭溢血症狀即應及時就診，及時治療。尤其是乳頭溢液從無色溢液或者淡黃色、淡綠色溢液轉為血性溢液的患者。

“我們還需要做一個檢查，乳腺钼靶，這樣我們才能在術前對病情做好評估。病情嚴重程度要看病理結果，要想真正解決出血的問題，我們隻能靠手術。”我跟患者耐心地解說。

“乳腺钼靶可以不做嗎，聽說有射線。”患者表示擔憂。

“這項檢查一定要做。我好确定手術時下刀的位置。”我回答道。

乳腺钼靶檢查雖然用到射線，但是輻射量并不高，而診斷的價值很高。乳腺钼靶對鈣化的敏感性遠高于乳腺彩超、乳腺磁共振對于鈣化竈的敏感性。如果患者合并有鈣化竈，可能會增加手術範圍，如果術前檢查做得不全面，手術時、手術後才發現遺漏了病變，那就會留下很多遺憾。

患者配合醫生進行乳腺钼靶檢查

患者非常配合地進行了乳腺钼靶檢查。钼靶結果顯示，三處較分散的少量淺淡的細點狀鈣化，并未明顯成簇，不是惡性鈣化的典型表現。但是鈣化似乎有一定規律性，且鈣化的區域正好包括剛才觸摸到的乳頭旁稍增厚的部位，這不能排除早期乳腺癌。

很多中青年患者，溢液溢血時間短，彩超可以看到病竈，考慮良性可能性大，我們會推薦她們做微創旋切去除病竈，防止惡變，而且可以保證乳房術後的美觀。但是這個患者的鈣化竈很不典型，有可能是多處癌前病變或者早期癌變，癌變範圍不一定僅僅是鈣化的範圍，而且彩超并沒有看到明确的腫塊，在這種情況下微創旋切手術無法準确評估病竈，容易漏診，穿刺活檢也無法準确定位病竈，容易出現假陰性。這種情況下隻有進行開放手術才是最适合的。

“這側乳腺是有病變的，這種病變通過吃藥沒有效果，不能去除病竈，不能根本上解決乳頭溢血的問題。我建議盡快住院手術，越早治療效果越好。”我直接将手術的建議告知患者。

患者本來抱着來檢查看看的想法，彩超做完沒有發現問題，都準備要回家了，現在卻被醫生告知需要手術，她感到有點“難以接受”。确實，如果單純解讀彩超結果，沒有明顯異常；钼靶影像，也符合良性鈣化的形态；觸診沒有腫物，僅有乳頭溢血，據此可能傾向于判斷為導管内乳頭狀瘤，為良性腫瘤。在患者看來，沒有看到明确的腫物、明确的病變，乳頭出血才幾次，怎麼那麼快就“癌變”？我相信同是外科，但非乳腺專科醫生也可能認為這不是什麼嚴重病變，不需要着急手術。

乳頭溢血最常見于導管内乳頭狀瘤和乳腺癌

醫生根據病情制訂治療方案，最終還需結合患者意願才能确定手術方案。在醫務人員面前，患者醫學方面的知識相對欠缺，醫生需要充分溝通，大緻分析病情，解釋重要檢查結果，對于手術方案的利弊得失做出分析比較，讓患者理性做出選擇。

患者是第一次找我就診，對我的專業背景各種履曆都一無所知，肯定無法第一時間建立充分的信任。對于她的這個特殊的病情，若患者再去找其他“專家”問診，聽到的可能是不同的說法，患者很有可能會放棄手術。患者大概處于剛剛能夠發現病變的時期，早發現早診治可以獲得最佳的結果，若患者在猶豫中拖延半年、一年甚至更長時間，那治療的效果、手段、費用就不一樣了，對于治療得到獲益的預期也将大不相同。

“你有一個阿姨前兩年才确診乳腺癌，要不還是早點手術吧，免得惡變了，治療花錢又傷身。”患者丈夫主動勸說患者。患者本來還在猶豫不決，聽到丈夫這麼一說，想到阿姨術前術後的變化，很快就同意了手術的建議。

乳腺癌在2020年已經躍升為全球第一大癌，在國内的患者群體也很多。乳腺癌是年輕人中的第一大癌症。中國乳腺癌的特點是發病年齡遠遠低于歐美各國。在這信息傳播飛快的年代，随随便便就能聽到自己周圍有人得乳腺癌，所以乳腺癌在國内年輕人眼中基本上是無人不知，無人不曉。

奪走姚貝娜生命的乳腺癌

患者按流程辦好住院，完成了各種術前檢查。術前我們又做了一次溝通。此時我明确告訴患者，她的情況很可能是最早期的乳腺癌，治療效果好，但是從手術治療的角度來說病變範圍往往比較大，甚至超出檢查預計，如果術中冰凍證實為乳腺癌，不建議保乳，但是可以保腋。患者比我想象的還要堅強，她問過了自己的阿姨，她當年做的就是切除乳房、腋窩清掃。她也想好了，如果是乳腺癌就切除乳房。

随着對乳腺癌生物學行為的進一步加深，形成了局部治療和全身治療并重的乳腺癌治療模式。在局部治療上，随着放療技術的進步，可以實現對亞臨床病竈的有效控制，保乳保腋手術得以興起和發展。

平時我鼓勵有保乳意願、符合條件、沒有禁忌的患者選擇保乳。保乳既保持外形美觀，又可以減少手術創傷，有利于術後快速康複，保乳後加做放療的治療效果也不亞于全乳切除。但保乳絕不應該勉強，保留下來的乳房應該是沒有臨床病竈的乳房，如果隻為追求保乳，卻沒有把握不殘留病竈，對于腫瘤的治療并無好處，對醫生來說是“掩耳盜鈴”，對患者來說是“後患無窮”。從醫生的職業道德上來說，我們不應該給患者做那樣的手術。

全乳切除術後改變

患者從美觀角度會關注保乳手術，而較少關注保腋手術。其實保腋手術也很重要，因為它影響到的是手術側的上肢功能。我們一般針對未觸及腫大淋巴結，而且影像學檢查沒有淋巴結轉移證據的患者選擇該術式，為了盡可能地減少腋窩手術對腋窩的創傷，減少對上肢功能的影響，減少對今後生活自理的影響。

很多患者其實很願意聽醫生說為什麼要這樣做，不那樣做，為什麼選擇這個方案，而不選擇那個方案。向患者科普相關知識，普及患者對保乳保腋手術的正确理解，還需要我們醫生更多的努力。

我們在手術中切除了病竈後立即做了钼靶，證實沒有遺漏鈣化竈，在幾處可疑的鈣化竈組織上做出定位，根據定位進行取材，病理證實為多竈的乳腺原位癌。這不符合保乳的指征，但是很符合保腋的指征。最終，按術前溝通的方案，我們做了全乳切除 前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結未見癌轉移，手術順利結束。

一周後全乳标本 腋窩前哨淋巴結标本常規病理回報，證實為乳腺原位癌，多處病竈，病變範圍幾乎占據三分之一的乳房。患者對于全乳切除并不後悔。由于是0期的乳腺癌，姜病情輕，免疫組化的結果也都很好，給予口服藥物長期内分泌治療，不需要化療、放療，而且預期的治療效果很好，複發轉移風險很低。患者及家屬都很滿意。

患者對住院期間的體驗表示滿意

這位患者得以迅速治療并取得很好的治療效果，得益于我們術前的有效溝通和彼此信任。醫生和患者在醫學知識上是不對等的，往往是有效溝通的直接障礙。治療各種檢查能清晰看到或者患者能親身感受到痛苦的病竈，患者往往都比較容易接受。

對于這種病竈通過彩超都難以找到，腫塊自己觸及不到，乳頭溢血量又很少的情況，患者的各種疑慮都是可以理解的。受各種社會因素的影響，患者可能會擔心我們醫生過度檢查、過度治療，把病情說得過于嚴重，把僅需保守治療的疾病當成需要手術的疾病治療，把門診可以治療的疾病收進住院治療。

但是，事實上對疑難少見疾病的分析、判斷，不同醫生往往也有不同，所以病理的評判非常重要。甚至，有些患者習慣于迷信所謂“權威”，而不是“專業”，以為醫生長得“老成”，充滿“威嚴”就是技術老練、成熟穩重，就可以妙手回春、枯骨生肉，而面對門診中服務親切的那種“幽默愛笑”的醫生卻往往不被患者信任，覺得這類醫生還需要“曆練”。

其實，以往的醫院中“冷、硬、頂、推”等現象已經在人文關懷的“大潮”中逐步改善，現行的醫學教育更強調的是我們醫務人員的職業道德提升，更注重的是醫療服務的精心，更關注的是患者的“就醫體驗”。

可以看到，醫患關系在溝通中，已經從一道“鴻溝”變成“連心橋”。

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