最近終于到了學生開學的時候了，家裡的“吞金神獸”是否都已經按耐不住了呢？趕着這個時間段跟大家聊聊“神獸們”的保障問題——學平險。

學平險是針對上學的學生推出的一款性價比高，涵蓋疾病、意外住院，門診報銷的“萬能險種”，無論是在學校還是非學校出險都可以獲得比較充足的保障。

但是在很多學校統一購買的學平險一般沒有專門的服務人員，買了之後家長也很少能拿到保單，這就導緻家長隻知道繳費，卻不知道學平險的保障範圍，而一旦出險也都是家長主動去相關承保公司尋求理賠事宜，這其中就容易出現一些與我們家長預期不符的事情發生。

2018年9月，武漢市民王女士的侄子，在一次上學的途中不小心發生了意外，将自己的一顆門牙摔掉了，當時就做了手術還花了不少的費用。

之後王女士就想通過侄子購買的學平險來報銷，卻收到中國人壽保險公司拒賠的通知。保險公司給出的拒賠理由是：牙齒不在保險保障的範圍内。

王女士認為本身是意外引起的，牙齒也沒有換新，也沒有用其他的醫療器械，隻不過是把自己的牙齒種回，而這種手術費用就要七千多塊錢。買學平險就是為了防止意外的情況，既然出險不能理賠，買這個保險有什麼用呢？

通過記者的曝光，當地中國人壽保險公司迅速做出反應，給記者打電話表示對于此次事件該公司已經審核通過了王女士的申請，目前正在按照保單的約定核算賠付金額，不久就會轉賬給王女士。

沒過多久，王女士告訴記者已經收到保險公司的理賠金，合計金額為6160元。

看到這裡你可能會認為保險公司就是“賤骨頭”，好好申請不賠，非要等記者曝光才肯賠付。是不是間接認證了一些人普遍認為商業保險就是這麼“不靠譜”的說法，然而事實真就是這樣嗎？

你認為因意外導緻牙齒損傷進行相關的治療應不應該得到意外險醫療報銷？

我認為是應該賠付的，但是牙齒這種地方，大家都知道其實很特殊，治療的花費通常都非常高，且醫保一般隻能報銷常規用藥的費用，對于種植修複是不能報銷的，那麼一般商業意外險是否可以報銷呢，我們先來看下一般學平險對于意外醫療報銷部分的免責

這是一款陽光保險的學平險，其中上面很明确列舉了洗牙、潔齒、假牙不在保障範圍内。

這是一款太平保險的學平險，在免責條款中隻說明用于矯形、修複及安裝殘疾用具（假牙）不在保障範圍内。

這是一款太平洋保險的學平險，在免責條款中同樣隻說明用于矯形、修複及安裝殘疾用具（假牙）不在保障範圍内。

通過以上學平險的免責條款似乎并沒有說明牙齒種植在免責責任中，那麼保險公司為什麼會先拒賠王女士侄子的理賠申請？難道真的是保險公司能不賠就不賠嗎？并不是，除了學平險相關保障責任中免除的情況，一般意外醫療還有一個大的前提條件。

那就是意外險報銷的範圍大部分是要求在醫保目錄内的

這也就是為什麼保險公司會拒賠王女士侄子種植牙齒花費報銷的根本原因是因為醫保對于相關牙齒的治療手術都是不予報銷的（補牙要看所在地醫保的政策）

所以其實保險公司拒賠王女士侄子的理賠申請在原則上并沒有任何問題。

但是.......

為什麼最後保險公司能賠付，這才是我們大家關心的重點

保險理賠糾紛曆來被大家诟病，買了保險不能得到理賠放在誰身上都非常“鬧心”，小毛病還好說，真要是大問題等着保險理賠金治病，保險公司卻玩“文字遊戲”，“扣字眼”那對我們的影響可就大了。下面就教大家一些對應的辦法：

一、購買學平險告知的問題

保險理賠糾紛有一些情況是因為大家購買了保險但銷售的人沒有講解明白、清楚讓我們消費者不明白買的是什麼，都管什麼，不管什麼，真到出險的時候才發現跟自己所想的不一樣導緻出現的理賠糾紛。

無論我們購買了什麼類型的保險都很容易出現這樣的問題，但大家不要過分擔心，因為有些時候這很可能是我們“撿漏的”一種必要條件。

為什麼這麼說，原因很簡單因為相關銷售人員沒有向你講清保險保障責任，那麼過失方就在保險公司，保險公司自然要承擔相應後果。

我在之前寫的很多關于未健康告知或者業務員誤導導緻消費者出險拒賠糾紛中，其實很多客戶本身已經不符合購買保險的條件，如果按照正常流程是買不了保險，就是因為業務員未履行應盡的義務，最後讓這些客戶“撿漏”，占了保險公司的便宜。

《4歲女兒得了重病，平安保險公司拒賠15萬保險金，這究竟是誰的錯》

《保險銷售誤導就是坑客戶？看來來李女士是如何“玩轉”保險理賠的》

《在中國人壽投保兩年，罹患肺癌竟然被協商隻賠25000，這合理嗎》

學平險就是這麼特殊的存在，我們有孩子上學的家長都知道，學校每年收費的項目衆多，哪些錢都是幹什麼的很少會放在心上，尤其是學平險，學校一般也不會給你紙質保單，而一般學平險都是老師收取費用，在出險的時候你問老師什麼情況能不能報銷，簡直就是在“為難”老師，最後老師隻能讓你自己去找相應的承保公司去了解。

那麼這其中就存在我們消費者“稀裡糊塗”購買了保險但不了解保障内容的情況，這在原則上屬于保險公司沒有盡到講解和告知的義務，那麼在出現合同約定免責列表中的情況就是沒有任何法律效力的。

二、學平險糾紛的應對方式

案例中保險公司為什麼會賠，很簡單迫于輿論壓力

保險業的立身之本就是信用，原則上保險行業要比任何行業對“名聲”都更加看重，理賠案例千千萬，也不及一個拒賠案例造成的影響更大。如果單個個體到保險公司協商幾乎是不可能成功的，因為确實不符合合同規則，但如果你讓更多人知道，那保險公司就要衡量下利弊了，這就是輿論的作用。

其實還有一個原因就是保險公司的社會責任

有些情況雖然不符合合同約定，但是也同樣不符合大衆的需求，在模棱兩可的情況下，一些有社會責任感的保險公司就會适當的進行理賠，畢竟以保險公司的實力，幫助一個急切需要幫助的人隻不過是舉手之勞，一般這就叫做通融理賠。

當然有些時候也需要用點手段，去年我就幫助一位客戶處理保險維權的問題，原則上這個客戶買的兩家保險年代都十分古老，那時候的冠心病手術必須開胸開腹才能賠，而現代醫學通過介入或者微創就可以做了。原則上雖然不符合合同約定，但我覺得那是因為合同條款落後導緻與現代醫學“脫節”的現象，不應該有客戶來買單。所以就幫他維權投訴，結果是一家公司通融理賠，一家公司依然拒賠。不過這個方式現在已經行不通了，在當時的時候還是很好用的。

三、這裡面也要區分好相關人員

1、保險公司理賠員

隻要有人的地方就有江湖，事在人為！

不同的保險公司不同的崗位不同的職員對于客戶的态度也是不同的。有些職員确實能夠幫助客戶積極協商處理，而有一些職員隻會甩鍋、推卸責任。

我就遇到過這樣的情況，一位客戶的母親突發心髒病很嚴重的情況，購買的是中國人壽的一款重疾險，在出險的時候這位客戶抱着試試的心态到櫃面申請理賠，直接被櫃面退回并告知不滿足理賠條件。

我看到他的資料感覺有機會可以試試，就建議他到别的地方的該公司營業點在提交下，并強調一定要讓櫃員提交給總公司，賠不賠是公司的事，理賠員幫忙提交下也不影響他什麼，結果呢真的就賠付了。

這個例子說明什麼問題呢，在我們申請理賠的時候櫃員有可能是我們的第一“攔路虎”，一般櫃員的職責确實是第一個審查我們是否符合相應的理賠條件，但她的決定并不能代表保險公司最終的态度。隻有保險公司正式下發書面的“理賠通知書”上面寫明因什麼原因拒賠，保險公司會做出什麼決定，這才算是保險公司真正的把我們“拒賠”了，而不是聽櫃員或者業務員告訴你一句“不賠”就可以的。

當然我說的是有争取理賠機會的情況，比如對理賠條件有懷疑，或者對某項要求有争議，而不是說你買了重疾險去要求保險公司報銷醫療費的情況。

2、相關銷售人員

一個保險代理人的好壞，不僅僅反映在銷售端，更重要的是在理賠端

銷售能力可以用話術、人脈、保險公司培訓來提高，但理賠協助可真是實打實通過時間和經驗積累磨練出來的。如果一個保險代理人連“賠錢也不從自己兜裡出，為什麼不給客戶争取利益，獲得感激，何況以後還可能發生在自己身上”的覺悟都沒有，我覺得就是不合格的。

我在網上見過這樣的報道：一位客戶母親出險，孩子拿着理賠資料找當時賣給她家保險的銷售人員。這位銷售倒好，直接告訴客戶賠付不了，原因是保險公司查出有既往病史。我就奇了怪了，你賣給人家保險的時候難道不知道客戶有既往病史？讓客戶健康告知都填否的時候想什麼了，客戶理賠出了問題又解決不了，你掙的這份錢良心不會痛嗎？

現在學平險可以自由選擇并非強制，如果按照保障利益和售後服務方面講，我們家長最好選擇自己認識的保險代理人購買更好一些。因為不同的保險公司學平險的保障責任有很大的不同，有相關專業人士為你把持，可以讓你更加清楚理解買的是什麼保障責任，也方便為孩子配置保險，其次售後服務也有專人幫你辦理，并且價格上也更有優勢一些，你可不要小看有專人的服務。

有的時候學校承保的學平險背後保險公司是經常更換的，這裡就涉及險種保障期限的銜接問題，網上出現很多因為學校更換學平險承保公司導緻出現學生保障的“空窗期”，在這段時間出險，家長到承保公司會遇到查不到保單（懷疑是不是學校私吞了保費），或者新保單還沒有生效（出險不能理賠）等問題。

雖然遇到這種情況涉及相關方面和保險公司都會協商解決，但這其中會牽扯家長很多不必要的時間和精力，實在沒什麼必要。

最後要說的是，很多寶爸寶媽都會為剛出生的寶寶配置保險，對于醫療險可能是附加在主險當中，也可能是額外購買，這時候一般價格很高，但随着寶寶滿3周歲或者已經上了學，又額外購買了一份學平險，這其實是有沖突的，醫療險是按照實際花費進行報銷，所以沒有必要購買很多份，那麼就要及時退掉主險附加的這種醫療或者額外購買的小醫療，不然就是在給保險公司做“貢獻”咯！

寫在最後

1、如果你看完上面的文章還有不懂的地方，歡迎在評論區留下你的疑惑，我會及時回複你。

2、想要給家庭或者自己配置保險，可以私信我，我會根據自己十多年經驗，幫你提供一些值得參考的建議。

3、如果想要診斷自己的保單或者還有核保、理賠等疑難問題，也可以私信我，我定知無不言言無不盡。

4、以上都不需要你有任何投入。

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