白話文講保險更有趣兒

每當講起保險，身邊的人就會這樣評價保險：咬文嚼字、專業性術語、難聽難懂、琢磨不透、玩着文字遊戲，事實上确實如此。就連保險從業人員，如果不是産品、合規、核保、理賠等專業從業人員，看到那些條款、費率表、規則、模型等等，确實很難懂，用戶對于通俗易懂、白話文講保險的呼聲很高，大家都希望保險接地氣。

購買保險和保險理賠遇到的問題其實是一樣的，那那些理賠審核的專業名字或者詞語都是如何解釋的呢？保險公司所指的是什麼意思，是不是老百姓看了也能明白其中的意思，我們一起來看。

理賠報案現場辦公更接地氣

1. 有效身份證明：有效的身份證明文件主要包括：身份證、戶口本、派出所戶籍證明、軍官證、護照。
2. 診斷證明：疾病診斷證明書對患者所患疾病做出書面診斷，并注明需注意事項.需休息時間及其他相關内容，由醫生簽名加蓋我公司認可醫院證明章後生效，是具有一定法律效力的證明文件。
3. 保險公司認可的醫院證明章：有診斷章、證明章、醫療章、醫務章、科室章，保險公司不認可的章有病休章、收費章、業務章等。
4. 在非指定或認可醫院就診的案件處理：對于意外傷害事故在非指定或認可醫院的治療，保險公司可承擔前期（2日内）急救費用，出險人病情穩定後需轉入二級以上醫院繼續治療，否則2日後的醫療費用出險人需自理；
5. 出險人在多家醫院就診，需要提供所有醫院的診斷證明原件；
6. 門診處方：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書；在實務操作中，保險公司對處方認可下列幾種情況：

門診處方一般指職業醫師在診療過程中開具的

• 已提供所對應的藥品處方；
• 所提供的醫療費收據上已列明藥品名稱；
• 已提供醫療費收據的明細單，明細單上已列明藥品名稱。因各地差異性大，有些地區的醫院不提供單獨藥品處方，僅是在門診病曆上作記載。此時，審核人員須核實确認，情況屬實的可不要求申請人提供處方或明細，以門診病曆中所記載藥品為準。

7. 被保險人醫院治療收據在其他地方報銷案件的處理方式：被保險人醫院治療收據在其他地方報銷後，在申請理賠時須提供加蓋報銷單位章的報銷證明（俗稱分割單）原件，加蓋報銷單位章的住院收據複印件、住院費用清單（或門診處方）複印件。
8. 不用提供承保人名清單的情況：

特殊險種特殊要求可不提供投保人員清單

• 當被保險人購買的是卡式保單（含學平險），在理賠申請時提供對應的卡單原件既可；
• 是不記名方式承保的保單，在理賠申請時根據承保特約對被保險人身份确認的要求提供相關材料。

9. 核心系統中的客戶資料截屏不可替代承保人名清單，須請投保單位提供在投保時出具的被保險人名清單或承保後随保險單返回給投保單位人名清單或保險公司承保系統中的人員清單。
10. 殘疾鑒定時間是傷殘鑒定的時間的事故發生日起第180天。
11. 可不做殘疾鑒定情況：當被保險人存在明顯的肢體缺失（如眼球摘除，下肢截肢等）時不需要做殘疾鑒定，但對于缺失部位不明顯，對傷殘等級有争議時仍須做鑒定。
12. 住院醫療或意外醫療有分割單的情況理賠金如下計算：

理賠金的計算方法有很多種

• 理賠金=（票據總額-對方已報銷金額-醫保範圍外金額-免賠額）x賠付比例。
• 理賠金=（票據金額-醫保範圍外金額-免賠額）X賠付比例的值與（票據總額-對方已報銷金額-醫保範圍外金額）的值取最小。

13. 住院天數的計算方法：根據條款規定，住院滿24小時算一天，住院天數=出院日期-入院日期。例：客戶2015年10月10日住院，10月25日出院，住院天數=25-10=15天；客戶2015年10月28日住院，11月5日出院，住院天數=（31-28） （5-0）=8天。
14. 當住院發票上的入出院日期與診斷證明或病曆不一緻時，以住院病曆中記載的入出院日期為準。
15. 重大疾病的确診時間是以病理提取時間為準。
16. 建築工程意外險的審核重點是：

建築工程意外險

• 事故是否發生在保險期間内（重點是工程延期，停工期間責任的約定）；
• 出險人是否為被保險人：建工險一般采用不記名投保，需認真審核出險人是否工地上的員工，一般可根據勞動合同，工資單，花名冊，安監部門證明加以确認；
• 是否屬于保險責任：被保險人是否在從事建築施工及與建築施工相關的工作或在施工現場或施工期限指定的生活區域内，發生保險事故；
• 根據條款或承保特約規定是否須提供當地安監局證明。

17. 學平險因疾病多次住院治療，多次住院費用不按累加後按條款分檔累進方式計算理賠金，每次住院費用均須按條款規定的分檔累進方式計算理賠金。
18. 客戶在同業做過的傷殘鑒定，如果對方保險公司内使用傷殘鑒定标準與其他保險公司一緻，可以認可。
19. 意外傷害醫療險理賠責任時效性，根據保險條款規定，對于超過事故日期180天的費用不予承擔。

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原創聲明：本圖文為快賠網及快賠網理賠學院原創，編輯：聞章

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