近期發表在《J Hepatol 》的一篇綜述對肝硬化患者急性腎損傷的診斷和治療進行梳理。

急性腎損傷的定義為腎小球濾過率(GFR)的急性下降。血清肌酸酐(sCr)仍然是肝硬化或無肝硬化的急性腎損傷患者腎功能的最有意義的生物标志物。然而，在臨床實踐中，sCr作為腎功能損害的生物标志物有許多限制，因為它受到體重、種族、年齡和性别的影響。sCr在肝硬化患者中的應用也受到以下因素的影響：(1)減少肌肉中的肌酸形成肌酸酐，繼發肌肉萎縮；(2)增加腎小管中肌酸酐的分泌；(3)肝硬化患者容量的增加可能會稀釋sCr； (4)膽紅素的升高會妨礙sCr的測定。因此，肝硬化患者中sCr的測量會高估GFR或腎功能。

因為兩個原因，應用sCr 1.5 mg/dL (133 μmol/L)作為診斷肝硬化患者的急性腎損傷的依據是有問題的。首先，sCr值為1.5 mg/dL (133 μmol/L)通常表示GFR明顯下降(~30 mL/min)，其次，這一上限未考慮到之前幾天或幾周sCr的動态變化，我們需要據此判斷是急性腎損傷還是慢性腎損傷。應用單次sCr值不足以診斷急性腎損傷，在多個臨床試驗中，肝硬化患者急性腎損傷的定義都是sCr急性升高，超過了基礎值的50%，并且達到了1.5 mg/dL (133 μmol/L)以上（見表1）。應用這些标準，急性腎損傷可以作為住院的肝硬化患者死亡率的有效預測因子。

近幾年來提出了非肝硬化患者急性腎衰竭的診斷标準，現在的術語叫做急性腎損傷。特别是兩個團體分别制定并公布了急性腎損傷的兩個相互一緻的定義：急性透析質量指導組腎功能風險、損傷、衰竭和喪失以及終末期腎病(RIFLE)标準；和急性腎損傷網絡(AKIN)工作小組的AKIN标準（見表1）。

最近，一個專家小組建議将AKIN标準（48小時内sCr增加0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)或超過基礎值的50%，同時6小時以上尿量持續<0.5 mL/kg/h）和RIFLE标準（1周内sCr增加50%以上，或GFR下降>25%，同時6小時以上尿量持續<0.5 mL/kg/h）結合起來，從而誕生了改良版全球腎髒疾病預後(KDIGO)标準（見表1）。然而，肝硬化患者應用尿量減少和腹水作為診斷标準也有問題，因為這些患者經常出現尿量減少和鈉潴留，卻能維持相對正常的GFR。相反，這些患者會因為應用利尿劑而出現尿量增加。因此，在臨床實踐中尿量的收集經常是錯誤的，sCr的動态變化成為了肝硬化患者急性腎損傷診斷的關鍵。

肝硬化患者的這些新标準與以往的标準的主要差别包括：(1)要考慮sCr的絕對增長值; (2) sCr≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)這一标準被舍棄了; (3)急性腎損傷的分期，根據較長的時間範圍内sCr的改變，可以設定1周來評估分期的進展（出自AKIN分期）以及分期的恢複（見表1）。AKIN标準是大樣本的肝硬化住院患者（包括特護病房和危重症患者）的死亡率的良好預測因子。

最近的研究發現，應用AKIN标準診斷的急性腎損傷會增加普通病房AKIN分期的肝硬化患者的死亡率。此外，AKI分期的進展（例如從1期進展到2期或從2期進展到3期）會明顯增加這些患者的死亡率。然而，肝硬化患者以往的标準和新标準對預後預測精确度的比較對AKI的新的治療方案的發展非常重要。

然而，1.5 mg/dL (133 μmol/L)這一臨界值對許多臨床醫生來說仍然非常重要。最近的兩個前瞻性的研究顯示，1.5 mg/dL (133 μmol/L)這一臨界值在預測AKI的進展和肝硬化患者的預後中非常有用。因此，sCr ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)是住院期間一開始的AKI分期進展到更高的AKI分期（峰值AKI分期）的唯一預測因子。

此外，在患者的峰值AKI分期為1期時，sCr ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)這一臨界值也非常重要。事實上，AKI分期為1期的患者可以分成兩組：sCr峰值濃度不超過1.5 mg/dL的患者 (1-A期，這些患者短期内死亡率與沒有AKI的患者相似，恢複的幾率也更大)和sCr峰值濃度超過1.5 mg/dL的患者(1-B期，這些患者短期内死亡率高于沒有AKI的患者)。AKI分期為2期和3期的患者死亡率最高。但是這些觀察結果能否概括所有的住院的肝硬化患者需要在未來的研究中進一步評估。

事實上，關于峰值AKI分期為1期對住院死亡率的影響，最近觀察到因為細菌感染而出現AKI的患者中，分期為1期的AKI和最終sCr≤1.5 mg/dL (133 μmol/L)的患者的短期死亡率要稍高于沒有AKI的患者。此外，關于AKI分期的恢複，最近在非住院患者中觀察到，盡管大多數晚期肝硬化的患者AKI得以恢複，但是在随訪中發現sCr逐漸增加，平均動脈壓卻逐漸下降，中期生存率明顯低于沒有AKI的患者。我們從AKIN标準的應用當中得到的最主要的教訓就是，即使sCr隻有少量的增加，也應該盡早發現，盡早幹預。

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