專家簡介：譚文勇，男，南方醫科大學深圳醫院腫瘤科科主任、主任醫師，碩士生導師。國内知名腫瘤内科專家，廣東省傑出青年醫學人才、深圳市實用型臨床醫學高級人才。擅長對惡性腫瘤的診治特别是肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤等的診斷和治療方面有較深入的研究。腫瘤診療的理念是最大程度控制腫瘤同時，也需要将治療毒性反應降低到最低程度。在國内較早提出腫瘤心髒病學的理念，因此獲得廣東省和深圳市科技進步獎三項。

腫瘤放療技術已經發展了一百多年，随着放療技術的進步，根治性放療後局部區域複發是多數惡性腫瘤失敗的重要原因之一。其主要原因可能是在設計照射計劃時對整個腫瘤的原發竈及轉移的區域淋巴結的計劃靶區（planning target volume, PTV）給予均勻的處方劑量，而未考慮腫瘤本身在時間空間上的異質性。

自始至終，放療人追求着一個明确的目标：腫瘤部位接受最佳劑量，危及器官盡可能接受最低的劑量。傳統放療常采用大面積照射，精準度不高，毒副作用大，如今的放療常采用三維精準定位，實現靶區精準勾畫、精準打擊，毒副作用低，邁入了“精準放療”時代，劑量繪畫放療在現代放療技術中扮演着關鍵的角色。讓我們來了解一下劑量繪畫放療是什麼吧！

01什麼是劑量繪畫放療？

劑量繪畫放療是從外文文獻中翻譯過來的名字，即dose-painting放療，也可叫做劑量修飾性放療、劑量繪畫、劑量雕刻等，它是以功能影像為基礎，針對腫瘤内存在的對治療相對不敏感的生物學亞區域進行補量照射，定量或半定量判斷複發風險，對腫瘤區域給予異質性的劑量分布照射，從而可能進一步提高局部控制率。

02如何進行劑量繪畫放療？

目前劑量繪畫放療需利用功能影像，如PET-CT和功能MRI來實施的，根據局部亞區域補充照射劑量的方式可分為亞靶區劑量繪畫（DPBC)和數字劑量繪畫（DPBN）。

DPBC主要參考特定功能影像參數對補量區域設定阈值，在設定阈值之上的區域認為是複發的高危區域，在所設定阈值之下的區域則認為是低危的複發區域。但是，目前未統一确定需要補量的亞區域的标準攝取值（SUV）阈值，因此尚且沒有統一的放療方案專家共識。

衆所周知，腫瘤的功能圖像由若幹個像素點構成，每個像素點的參數與其代謝強度相關，而DPBN假設的是腫瘤區域内某個像素點的複發風險與其特定功能影像像素的參數強度正相關，某一個特定像素點的照射劑量也與其相應的影像像素強度直接相關。DPBN雖然更有理論優勢，但是不能對特定的像素點外放邊界，對圖像配準中的不确定性比較敏感。因此需要在線的、可清楚顯示軟組織的影像引導治療，每次治療前都需要校正腫瘤的位置。

03為什麼要進行劑量繪畫放療？

傳統放療強調的“中心法則”之一，是對靶區給予均勻的照射劑量，但近年來該法則受到巨大的挑戰。照射區域存在諸多乏氧區域，且腫瘤不同區域的細胞密度、細胞增殖速度、以及血流豐富程度不同，，且這些因素還會随着治療過程的時間、空間的不同而不斷變化，因此對放療反應有明顯差異的腫瘤使用均勻的照射劑量很顯然有其不足。

一般認為具有攝取氟脫氧葡萄糖（fluoro deoxy glucose, FDG）活性的腫瘤亞區域可作為潛在補量照射的靶區。既往有研究表明，在頭頸部腫瘤患者中，有攝取FDG活性的腫瘤亞區域較無攝取FDG活性的腫瘤區域需要增加10%~30%的照射劑量。非小細胞肺癌中高FDG代謝區域的原發竈複發是局部複發最常見的原因；腫瘤對FDG攝取模式在整個治療過程呈相對穩定的趨勢，提示對FDG高活性區域補量可能提高局部控制率。這些初步研究表明劑量繪畫放療能夠減小腫瘤的複發率，提高腫瘤對放療的敏感性。

04劑量繪畫放療的好處？

劑量繪畫放療可以對治療抗拒的腫瘤區域給予更高的照射劑量，而降低治療敏感區域的照射劑量，一方面保證腫瘤局部高劑量，另一方面保護脊髓、肺等重要器官，同時通過對腫瘤不同部位進行異質性劑量分割照射，實現個體化、精準化和科學化照射。

05劑量繪畫放療還有什麼不足？

在DPBC中，設定過多不同的處方劑量水平會不可避免地導緻劑量分布的适形度變差，不同劑量水平的亞區域邊緣處可能存在劑量冷/熱點，準确快速評價計劃是劑量繪畫放療的難點之一。采用不同的功能影像學技術如PET-CT和功能MRI所定義的靶區有明顯差别，因此會得到不同劑量繪畫的照射計劃，因此，有必要進一步規範不同的圖像采集技術，實現圖像處理和分析的統一和自動化，探索非圖像參數及其阈值與局部複發、劑量分布的關系。

在多模态功能影像引導的劑量繪畫放療中還存在諸多問題有待解決，包括：多模态影像與模糊的影像信息有機結合、以功能影像為基礎的生物亞靶區定義的不确定性、在治療過程中生物亞靶區的幾何不确定性、如何将目前所提供互補信息的功能影像與目前的放療流程有機整合等。

06劑量繪畫放療在哪些腫瘤中有應用價值？

1、頭頸部腫瘤：

頭頸部腫瘤劑量繪畫放療的劑量學研究和Ⅰ期臨床研究表明劑量繪畫放療具有較好的可行性，其中DPBN的優勢更為明顯。

2、胸部腫瘤：

目前劑量繪畫放療在肺癌、食管癌中有了一定的臨床研究，但仍需要進一步探索。

3、腹盆腔腫瘤：

在前列腺癌和肛管癌的臨床研究中體現了劑量繪畫放療的技術可行性和保護正常組織的優勢

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