癡呆是谵妄重要的危險因素，兩者都常見于老年病人，癡呆最常見的病因是阿爾茨海默病，大約要占到癡呆發病率70%以上。其它的病因包括血管性癡呆、路易體癡呆、感染、代謝原因所起的癡呆等，不過都非常少。由于谵妄和癡呆都存在着認知功能的損害，同時，一些癡呆患者也易于發發生谵妄，甚至谵妄可能是某些癡呆類型的症狀，例如血管性認知障礙、路易體癡呆等，因此了解谵妄和癡呆的區别對于臨床醫生會有所裨益。

作者：李延峰

來源：“協和李延峰”公衆号

阿爾茨海默病是隐襲起病，臨床表現的特點是情景記憶障礙，随着病情的進展，患者其它的認知領域包括執行功能、注意力、語言能力、視空間功能等都會受累，到了一定階段患者還出現人格障礙，妄想等精神行為症狀，患者一般在臨床診斷後7-9年去世。

大約5-10%的阿爾茨海默病患者是家族遺傳性的，病因是與基因突變，發病年齡早于60歲，而超過90%的阿爾茨海默病患者是散發性的，目前尚不清楚其原因，但發病率随着年齡增加而增加，80歲以上老年人中的患病率在20%以上。醫學界主流的意見認為基因和身體内外環境因素共同作用，決定患者是否發病和發病的年齡，而基因因素相較于環境因素更為重要。目前已知與AD發病相關的基因主要是APOE ε4， 環境因素主要是血管疾病的危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血症、高同型半胱血症，不健康的生活方式，如不運動、體重增加，吸煙嗜酒等，腦外傷、教育程度低都可能與發病相關。

癡呆和谵妄的關系非常密切，互為危險因素，癡呆患者容易出現谵妄，而在谵妄發生後老人發生癡呆的機會增加或者癡呆的程度加重，如果癡呆患者發生谵妄，如果不能早期識别和及時處理，預後會較差。由于兩者在臨床表現上有一定的相似性，因此需要進行鑒别診斷，鑒别診斷分為兩個方面，谵妄和癡呆的鑒别，以及如何判定癡呆是否合并有谵妄。

1癡呆和谵妄的鑒别，以下幾點對于鑒别診斷有一定幫助：

1、從起病方式來看，谵妄一般是急性起病，數小時或1-2天内出現症狀，并且有明顯的波動性，即症狀在一天内可能有輕重的變化，而癡呆是慢性起病逐漸加重，病情變化的時間是按月或年來計；

2、突出的症狀不同，谵妄的突出症狀是意識改變和相應的注意力下降，意識改變包括有意識程度和意識内容改變，意識程度改變如從嗜睡到昏迷，而谵妄主要是意識内容的變化，患者會出現對客觀環境的認知和反應能力下降，時空定向能力差，思維不連貫，注意不能維持，錯覺、妄想、語言多而混亂等，同時還有睡眠覺醒周期的改變等，當然患者還會有相應的認知功能缺損，如記憶、語言及其它認知能力差，相反癡呆患者在早期突出的症狀是情景記憶障礙，随着病情的進展，其它的認知領域如學習、計算、視空間、執行功能等下降也逐漸明顯，并在疾病後期可以出現精神行為異常、谵妄等症狀；

3、疾病的結局不一樣，由于谵妄的發病有不同的原因，如發熱、外傷，疼痛、電解質紊亂、感染、藥物等，因此針對病因治療後症狀能夠緩解，而一些高齡或者有全身疾病基礎的患者可能會預後不好，相反，癡呆的疾病過程較長，症狀逐漸加重而不可逆。

4、認知改變的内容不一樣

（1）注意能力

谵妄患者的注意缺損非常明顯，患者集中、維持注意力有困難，其程度因病情不同而異，從輕度隻影響到複雜工作記憶，中度影響到定向及注意不能集中，到重度患者的意識水平變差到不能夠被喚醒等，而癡呆患者的注意能力在早期是不受影響或者僅僅因為學習和記憶困難，影響到患者複雜事物的注意能力。

（2）記憶能力：

谵妄患者由于注意困難或者意識水平的下降，其記憶功能有所下降，多數患者對于發病過程缺乏記憶，也有部份患者有痛苦和迷糊的情緒記憶。阿爾茨海默病早期即出現明顯的情景記憶障礙，情景記憶源自于颞葉内側的海馬結構，而海馬是該病最早受累的部位，所謂情景記憶主要是對每天發生事件的回憶，包括人物、地點、情感體驗等。

（3）語言能力：

谵妄患者的語言障礙主要是患者的言語混亂、毫無邏輯等，而癡呆患者的語言困難是語意理解困難，以及在表達時找詞困難。

（4）思維能力：

谵妄患者的思維是混亂、模糊，并且經常伴有幻覺，以視幻覺為主，同時有各種妄想，這些妄想雜亂而無系統，而癡呆患者早期思維能力較之患病前降低，至中晚期才會出現妄想和幻覺。

2如何判定癡呆是否合并有谵妄

當癡呆合并有谵妄時，我們稱之為DSD（Delirium superimposed dementia），因為癡呆患者的認知改變常常讓照料者或者臨床醫生不能夠及時識DSD。DSD在社區癡呆患者的發生率為22%，而在住院癡呆患者的發生率為89%， 而且如果得不到及時診斷和治療，病死率也将翻番。因此早期識别對于患者的正确治療和預後有重要意義。這些症狀突然出現或者較之前明顯，常常提示患者可能有谵妄發生：包括：更加易激惹，無可知原因發生跌到，對于照料者表現出敵意或者拒絕照，無明顯理由發生災難性情緒反應，更加不願意交流，明顯注意力下降、不安，出現意識狀态的變化，例如幻覺和妄想增多，嗜睡，身體活動減少等。

癡呆患者出現谵妄症狀除了病情進展的原因之外，還有其它老人常見谵妄病因，例如營養代謝，感染，疼痛等，但需要臨床醫生注意的是藥物的影響，目前針對癡呆患者藥物主要有膽堿脂酶抑制藥物，還有一些精神行為類藥物用于治療患者的精神行為症狀，這些藥物的突然停藥或者過量服用，可能是谵妄的重要原因，值得臨床醫生注意，也可以作為癡呆老人出現谵妄的支持性證據。

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